Abscesso perianal e fístula anal são doenças raras nesta área. Entre todas as doenças proctológicas, elas respondem por apenas 5 a 8% das razões para usar a ajuda de especialistas. Quais são as causas e sintomas do abscesso anal e o que são fístulas anais? Qual é o tratamento?
O abscesso perianal e a fístula anal são duas fases da mesma doença - o abscesso é a fase aguda e, quando surge espontaneamente pela pele, forma-se uma fístula. Um abscesso perianal é um espaço fechado que contém pus e bactérias localizadas nos tecidos moles próximos ao ânus e reto. Ocorre principalmente na 3ª e 4ª décadas de vida, com maior frequência em homens do que em mulheres (2-3: 1). Quando o abcesso surge espontaneamente na pele, forma-se uma fístula anal. A área da glândula anal inflamada no canal anal é mais frequentemente o local da abertura interna da fístula e o local da abertura da fístula na pele - a abertura externa. O canal da fístula passa pelos músculos do esfíncter em diferentes alturas e, portanto, a fístula quase sempre enfraquece os esfíncteres. O canal da fístula geralmente corre no local onde ocorreu o abscesso e, por esse motivo, a abertura externa costuma estar localizada na cicatriz após a incisão do abscesso.
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Abscesso perianal e fístula anal: patogênese
As glândulas uretrais anais (4-10) são encontradas nos seios da face de Morgagni, ao nível da linha dentada. Eles atingem profundamente a submucosa, perfuram o esfíncter anal interno e alcançam o espaço interesfincteriano.
A localização do abscesso depende do ponto de partida da infecção e da direção de sua disseminação ao longo dos espaços anatômicos.
A função primária dessas glândulas é hidratar o canal anal. Se seu lúmen estiver bloqueado, sempre haverá um acúmulo de secreções fora de saída e a formação de um abscesso anal. Como o conteúdo dessa cripta está sempre contaminado, ele consiste em conteúdo fecal e metade de sua massa seca é formada por bactérias. Essa chamada teoria criptoglandular, introduzida por Hermann em 1880, é atualmente válida na proctologia para a origem do abscesso perianal. Além disso, prova que o abscesso e a fístula - são duas fases da mesma doença - a fase aguda é o abscesso, e quando ele rompe a pele espontaneamente, forma-se uma fístula.
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É importante saber reconhecer os diferentes tipos de abscessos, pois o tratamento depende do tipo de lesão. Os seguintes tipos de abscessos são diferenciados:
- abscesso subcutâneo (60-70%) - o abscesso é formado superficialmente no tecido subcutâneo ao redor do ânus
- Abscesso isquio-retal (20%) - se desenvolve quando o processo purulento penetra através do esfíncter anal externo em direção à fossa isquio-retal
- abscesso interesfincteriano (5%) - é formado quando o conteúdo purulento se acumula no espaço interesfincteriano
- abscesso superclossário (4%) denominado abscesso pélvico-retal - surge no decurso do processo que se espalha no espaço interesfincteriano acima do nível da linha dentada, bem como como consequência de uma fístula formada no decurso da doença de Crohn, doenças da cavidade peritoneal (apendicite, diverticulite ou anexite) ou lesões retais causadas por um corpo estranho
- abscesso submucoso (1%)
- abscesso do espaço anal - com ponto de partida na glândula mediana posterior, penetra pelo esfíncter externo.
O espaço anorretal conecta-se diretamente com os dois espaços isquio-retais laterais e se o tratamento eficaz não for implementado no momento certo, o chamado abscesso em ferradura pode se desenvolver!
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A divisão de Parks tradicionalmente adotada inclui quatro grupos principais de fístulas, dependendo de seu curso em relação ao esfíncter anal externo:
- fístulas interesfincterianas
- fístulas transesfincteriais
- fístulas suprafiláticas
- fístulas extra-esfincterianas
As fístulas superficiais constituem um grupo adicional.
A regra de Goodsall pode ser útil na avaliação do curso de uma fístula, de acordo com a qual as fístulas que se abrem na pele ao redor da metade anterior do ânus são geralmente retas, enquanto aquelas que se abrem em torno da metade posterior do ânus geralmente têm múltiplas aberturas externas, curvas ou em forma de ferradura. A regra Goodsall deve ser aplicada a fístulas cuja abertura externa esteja a 3-5 cm da margem anal. Porém, há publicações cujos autores questionam a regra Goodsall em sua totalidade, apontando para inúmeros casos em que ela não funciona.
Abscesso perianal e fístula anal: sintomas
Um abscesso se apresenta agudamente como um nódulo doloroso na área do ânus. A dor aumenta em alguns dias e, às vezes, até dentro de uma dúzia de horas, dependendo do tamanho e da profundidade do abscesso. A nádega ao redor do ânus pode estar aumentada. Os sintomas são frequentemente muito graves, o paciente não consegue sentar ou deitar. Freqüentemente, um "borbulhar" de conteúdo purulento é sentido dentro do caroço crescente. Há febre, fraqueza e mal-estar. Uma característica dos abscessos perianais é que quanto maior o abscesso em relação ao ânus, mais fracos os sintomas locais e mais gerais.
Depois que o abscesso surge, um conteúdo fétido aparece na superfície da pele. A punção do abscesso geralmente reduz a dor. O sintoma de uma fístula é o vazamento crônico de conteúdo purulento que mancha a roupa íntima, dor durante a defecação e coceira ao redor do ânus.
Abscesso perianal e fístula anal: diagnóstico
Além do exame físico e exames endoscópicos básicos, como sigmoidoscopia (avaliação simples e minimamente invasiva da seção final do cólon com um endoscópio flexível) ou anuscopia (exame do ânus com um espéculo rígido curto e transparente), exames de imagem são realizados para mostrar a anatomia da área afetada e a localização exata do abscesso e possíveis fístulas. Esses testes incluem imagem por ressonância magnética e endossonografia intraretal, ou seja, ultrassom transretal. Esses estudos altamente especializados também permitem o prognóstico do curso da doença.
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Fístulas e abcessos na região anal acompanham a humanidade desde os primórdios dos tempos, o tratamento cirúrgico das fístulas tem vários milhares de anos de tradição, e as técnicas cirúrgicas já foram descritas pelo pai da medicina - Hipócrates.
No entanto, essas doenças são caracterizadas por um alto grau de dificuldade no tratamento - operações de fístula são corretamente consideradas a parte mais difícil da proctologia. Essa dificuldade é causada tanto pelo risco potencial de dano ao esfíncter anal e, consequentemente, pela incontinência fecal, quanto pelo percentual significativo de recorrências pós-operatórias - até 30 por cento de acordo com vários dados da literatura.
Se o abscesso for superficial em uma pessoa saudável, uma incisão é feita sob anestesia local em ambulatório. Em um caso não complicado, o tratamento com antibióticos não é necessário. Eles são recomendados em pacientes com diabetes, leucemia, defeitos nas válvulas cardíacas e aqueles tratados com imunossupressores. No caso de abscessos extensos ou associados a outras doenças, além das fístulas, o tratamento cirúrgico é necessário.
A incisão correta e precisa e o esvaziamento do abscesso anal (exceto para formas leves de abscesso subcutâneo) sempre requerem anestesia geral (anestesia). É necessário abrir cuidadosamente todas as câmaras de abscesso, que podem penetrar profundamente e conter até meio litro de conteúdo purulento e fedorento.
A incisão adequada do abscesso, esvaziando-o de secreções e permitindo a limpeza (drenagem) de sua cavidade traz alívio imediato das doenças. Um abscesso geralmente cura rapidamente, mas depois de curado, infelizmente há uma grande probabilidade de que a fístula permaneça - atualmente, estima-se que seja em torno de 40%. Como parte da prevenção de recorrências após a evacuação espontânea ou cirúrgica de um abscesso, é recomendado sentar em uma sessão, ou seja, mergulhar a área perianal em uma posição sentada em fluidos desinfetantes, usar uma dieta que facilite a defecação adequada, relaxantes e analgésicos.
As fístulas anais são tratadas cirurgicamente. As operações de fístula devem ser realizadas em centros especializados em operações de proctologia. As operações de fístula anal são mais frequentemente realizadas sob anestesia peridural. O tratamento não termina imediatamente após a cirurgia. Parte ou toda a ferida da fístula permanece sem cortes pelo cirurgião. Essa ferida leva muito tempo para cicatrizar. Depois de ficar no hospital por cerca de uma semana, o tratamento continua em casa. Os testes de controle são realizados pelo médico que operou o paciente. Esses cuidados duram no mínimo 6 a 8 semanas após a cirurgia. Nos últimos anos, têm sido usados procedimentos para obstruir fístulas anais com o uso de adesivos (por exemplo, com base na fibrina natural do paciente) e os chamados plugues feitos de material biológico. Esses tratamentos não são amplamente utilizados na Polônia devido ao alto preço do material e às indicações limitadas para casos selecionados.
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