Sexta-feira, 10 de abril de 2015.- A surpresa pelas possibilidades oferecidas pela invasão mínima da laparoscopia ainda não desapareceu, mas já existem ferramentas e técnicas que estão sendo usadas para fazer várias intervenções através de uma única porta de acesso: o umbigo, um área que, até recentemente, era considerada inútil.
O sonho de operar sem deixar vestígios externos da passagem pela sala de operações já está se tornando realidade. Os cirurgiões mais experientes não se contentam mais em fazer incisões menores ou entrar no corpo humano através de rachaduras mínimas. Uma das maneiras mais promissoras de ser o mais agressivo possível sem sacrificar o resultado cirúrgico é o acesso pelo umbigo, um resíduo embrionário da cicatriz que sai do cordão umbilical quando seca e cai alguns dias após o parto.
Longe de ser um coto inútil, o umbigo se tornou um portal de entrada ideal para acessar o interior da cavidade abdominal, eliminando muitos riscos e contratempos associados à laparoscopia convencional, na qual são utilizados vários túneis instalados em pontos estratégicos. Para aproveitar ao máximo esse lobby, os pesquisadores desenvolvem técnicas cirúrgicas, instrumentos específicos e dispositivos de ancoragem que facilitam o trabalho dos cirurgiões há vários anos. É claro que, embora já haja uma infinidade de processos cirúrgicos que possam ser realizados dessa maneira e os especialistas estejam convencidos de que o futuro imediato envolve combinar as vantagens do acesso transumbilical e as fornecidas pela robótica mais sofisticada, eles também alertam que esse procedimento Não é, por enquanto, uma realidade aplicável a todas as intervenções, que a curva de aprendizado do cirurgião seja complicada e que alguns dos mecanismos que estão sendo projetados para possibilitar essa cirurgia tenham um custo muito alto.
Os cidadãos comuns ainda se maravilham com as realizações cirúrgicas realizadas com três, quatro ou cinco pequenas incisões no abdômen (laparoscopia). No entanto, parece inadmissível para os visionários da cirurgia que muitos procedimentos sejam realizados com um número tão grande de parafusos quando, como foi demonstrado nos últimos anos, é possível acessar o interior do corpo através de uma única escotilha. .
Esses inovadores não pretendem sacrificar a segurança do paciente ou a eficácia da cirurgia, mas também não querem deixar de oferecer alternativas cada vez melhores.
"Em alguns casos, você pode cair em uma certa loucura em busca da invasão mínima, ao custo de complicar a intervenção ou torná-la mais arriscada, mas a verdade é que a tendência imparável é reduzir ao máximo a agressividade das operações", explica Alberto Pérez, cirurgião pediátrico do Hospital Virgen del Camino em Pamplona.
Uma das maneiras de atingir esse objetivo é, sem dúvida, porque as feridas praticadas no paciente estão ficando menores, mas também menos numerosas. E é que desde décadas atrás, a cirurgia aberta deu lugar (em certas operações; não no todo) à laparoscopia, três, quatro ou cinco perfurações continuam sendo realizadas para a realização desses procedimentos.
«Toda perfuração praticada no corpo implica em risco de ferir vísceras, causar infecção ou hemorragia, aderências ou hérnias pós-operatórias ... sem mencionar o condicionador estético, embora para um cirurgião que não seja essencial ”, Eduardo Sánchez de Badajoz, professor de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Málaga, diz que“ é preciso começar a mudar algo que, em essência, não mudou nos últimos 30 anos ».
Sob a proteção desse esforço para facilitar o acesso cirúrgico ao interior do corpo, foi desenvolvida a chamada cirurgia transluminal (aquela realizada por orifícios naturais, como vagina, nariz ou reto). No entanto, o que realmente encanta a comunidade científica é a possibilidade de usar o umbigo como um portal para acessar os locais mais remotos da cavidade abdominal e resolver a partir daí não apenas procedimentos exploratórios e de diagnóstico, mas cirurgia, ambos para remover órgãos para reconstruí-los e tratá-los.
«As intervenções transluminais apresentam uma alta morbidade , uma viabilidade muito reduzida e riscos bastante significativos, como perfurações de órgãos e hemorragias internas, algumas das quais com alta taxa de mortalidade; em muitos casos, é mais uma demonstração técnica do que uma possibilidade generalizável ”, diz Juan Ignacio Martínez Salamanca, urologista do Hospital Puerta de Hierro, em Madri. "O acesso transumbilical talvez não seja tão espetacular, mas certamente é mais prático e reprodutível", resume esse especialista.
Além disso, em princípio, o umbigo não parecia o local ideal para realizar uma intervenção cirúrgica, um ato no qual as condições assépticas devem ser atendidas. «O centro umbilical é um local muito sujo, onde se acumulam secreções, restos de pele e é muito fácil o início de infecções, pois é habitado por uma flora germinativa muito agressiva que, além disso, pode ser facilmente arrastada para dentro a cavidade abdominal ao mesmo tempo em que os instrumentos são introduzidos; no entanto, ao adquirir experiência, esse contratempo não se revelou tão grande ”, explica o cirurgião do Hospital Virgen del Camino em relação à sua carreira na técnica transumbilical.
A seu favor, afirma que essa área praticamente não é vascularizada, de forma que quase não sangra. Nem é cercado por musculatura que o comprime e não há terminações nervosas.
Além disso, é possível obter uma grande folga em uma incisão de apenas alguns milímetros para posicionar a plataforma de trabalho, pois essa abertura possui grande capacidade de expansão. Isso faz com que a dor, o sangramento e o desconforto pós-operatório sejam minimizados. Da mesma forma, a pequena cicatriz está oculta na própria dobra umbilical (ver gráfico).
De fato, muitos especialistas acreditam que esta é a verdadeira intervenção sem cicatrizes porque, na realidade, não é criada uma nova ferida, mas o umbigo natural é desfeito, o tecido conjuntivo que a forma é desintegrado e o portal é aberto. "É como rasgar um nó e refazê-lo quando a operação terminar", compara o urologista do centro de Madri.
E é que sua especialidade é um dos campos em que a cirurgia no umbigo tem maior projeção. Especificamente, no ano passado, a reunião anual da American Urological Association ocorreu em Orlando (Estados Unidos). Nele, uma equipe de laparoscopistas da Cleveland Clinic (um dos centros de referência mundiais em técnicas endoscópicas) apresentou os primeiros resultados em pacientes submetidos a nefrectomia (ablação e remoção de rins), além de pieloplastia ( reparo da estreiteza de um ureter).
Os dados, publicados no British Journal of Urology, destacam que, graças a esse procedimento, o tempo de recuperação é reduzido pela metade, o uso de analgesia pós-operatória também é menor e os resultados cirúrgicos em termos de eficácia e satisfação do paciente superam os da laparoscopia convencional.
Na reunião americana, outro grupo de pesquisadores, do Departamento de Endourologia e Doenças Renais do mesmo centro, apresentou os resultados da cirurgia para correção da hiperplasia benigna da próstata realizada por um único porto, embora localizado no bexiga urinária.
Nesses casos, foi possível extrair 70% da glândula hipertrofiada (uma quantidade maior que nos procedimentos convencionais) com uma incisão muito menor, uma perda de sangue muito insignificante e um tempo de recuperação funcional muito mais curto para o paciente (apenas três dias, em comparação com a semana de outras opções cirúrgicas). De qualquer forma, a urologia não é o único campo em que o gerenciamento através de um único portal tem um desenvolvimento claro no horizonte. Na opinião dos especialistas consultados pela HEALTH, qualquer intervenção subsidiária a ser realizada por laparoscopia é candidata a ser realizada de forma intercambiável através do procedimento.
"A ginecologia é outro ramo que pode se beneficiar dessa técnica", explica Martínez Salamanca. De fato, esta laparoscopia de segunda geração, como alguns especialistas chamam, está começando a ser aplicada para realizar ooforectomias (remoção dos ovários), ligadura tubária, histerectomias (remoção do útero), bem como eliminar cistos, tumores e miomas. No entanto, nenhum desses especialistas quer cair no triunfalismo ou elogiar demais uma técnica que, advertem, "não pode ser usada a qualquer preço sem provas suficientes e sem a devida experiência", lembra o cirurgião de Pamplona. E, como qualquer novo procedimento ou engenho, é necessária uma curva de aprendizado que, nesse caso, nem sempre é fácil. “Em teoria, um bom laparoscopista pode se acostumar com isso sem problemas, mas nem sempre é o caso; muitas vezes é usado material curvo que não é apreciado por todos os cirurgiões ”, explica Martínez Salamanca.
Esse especialista concorda com seus colegas em salientar que o procedimento deve começar a ser aplicado a casos muito selecionados, em intervenções sem dificuldade e em que os critérios de segurança para o paciente e a eficácia da intervenção prevalecem sobre qualquer outra consideração. "Algumas operações ainda terão que ser feitas abertamente, embora cada vez menos, e muitas continuarão sendo candidatas à laparoscopia convencional, mas essa é, sem dúvida, a decolagem do que está por vir", prevê ele.
Atualmente, os robôs cirúrgicos usam vários braços articulados para auxiliar o especialista, que geralmente age remotamente. Esses aparelhos não respiram, não têm pulso, não tremem, são extraordinariamente precisos e rápidos, mas ainda são necessárias várias perfurações abdominais para o trabalho.
Bem, o desejo dos pesquisadores mais avant-garde é garantir que todos os trocateres (cânulas ou bastonetes) da ingenuidade robótica possam ser acoplados a um único porto de entrada. “O importante não é tanto o aqui e agora, mas a ideia de poder fazer as coisas ainda melhor”, explica Eduardo Sánchez de Badajoz, um forte defensor da união dos benefícios de ambas as áreas.
«Estamos convencidos de que as chamadas ferramentas avançadas, embora ainda sejam de utilidade discutível para muitos, serão essenciais, mas é urgente modificá-las e otimizá-las para adaptá-las aos tempos em execução, porque a nova cirurgia já nasceu e seu crescimento é imparável. irreversível e porque, como muitas vezes acontece, o que hoje parece bobo, o amanhã pode se tornar realidade ”, previu esse especialista em um editorial publicado há nove meses no Archives of Urology espanhol, referindo-se exatamente a esta questão.
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O sonho de operar sem deixar vestígios externos da passagem pela sala de operações já está se tornando realidade. Os cirurgiões mais experientes não se contentam mais em fazer incisões menores ou entrar no corpo humano através de rachaduras mínimas. Uma das maneiras mais promissoras de ser o mais agressivo possível sem sacrificar o resultado cirúrgico é o acesso pelo umbigo, um resíduo embrionário da cicatriz que sai do cordão umbilical quando seca e cai alguns dias após o parto.
Longe de ser um coto inútil, o umbigo se tornou um portal de entrada ideal para acessar o interior da cavidade abdominal, eliminando muitos riscos e contratempos associados à laparoscopia convencional, na qual são utilizados vários túneis instalados em pontos estratégicos. Para aproveitar ao máximo esse lobby, os pesquisadores desenvolvem técnicas cirúrgicas, instrumentos específicos e dispositivos de ancoragem que facilitam o trabalho dos cirurgiões há vários anos. É claro que, embora já haja uma infinidade de processos cirúrgicos que possam ser realizados dessa maneira e os especialistas estejam convencidos de que o futuro imediato envolve combinar as vantagens do acesso transumbilical e as fornecidas pela robótica mais sofisticada, eles também alertam que esse procedimento Não é, por enquanto, uma realidade aplicável a todas as intervenções, que a curva de aprendizado do cirurgião seja complicada e que alguns dos mecanismos que estão sendo projetados para possibilitar essa cirurgia tenham um custo muito alto.
Os cidadãos comuns ainda se maravilham com as realizações cirúrgicas realizadas com três, quatro ou cinco pequenas incisões no abdômen (laparoscopia). No entanto, parece inadmissível para os visionários da cirurgia que muitos procedimentos sejam realizados com um número tão grande de parafusos quando, como foi demonstrado nos últimos anos, é possível acessar o interior do corpo através de uma única escotilha. .
Esses inovadores não pretendem sacrificar a segurança do paciente ou a eficácia da cirurgia, mas também não querem deixar de oferecer alternativas cada vez melhores.
"Em alguns casos, você pode cair em uma certa loucura em busca da invasão mínima, ao custo de complicar a intervenção ou torná-la mais arriscada, mas a verdade é que a tendência imparável é reduzir ao máximo a agressividade das operações", explica Alberto Pérez, cirurgião pediátrico do Hospital Virgen del Camino em Pamplona.
Uma das maneiras de atingir esse objetivo é, sem dúvida, porque as feridas praticadas no paciente estão ficando menores, mas também menos numerosas. E é que desde décadas atrás, a cirurgia aberta deu lugar (em certas operações; não no todo) à laparoscopia, três, quatro ou cinco perfurações continuam sendo realizadas para a realização desses procedimentos.
«Toda perfuração praticada no corpo implica em risco de ferir vísceras, causar infecção ou hemorragia, aderências ou hérnias pós-operatórias ... sem mencionar o condicionador estético, embora para um cirurgião que não seja essencial ”, Eduardo Sánchez de Badajoz, professor de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Málaga, diz que“ é preciso começar a mudar algo que, em essência, não mudou nos últimos 30 anos ».
Sob a proteção desse esforço para facilitar o acesso cirúrgico ao interior do corpo, foi desenvolvida a chamada cirurgia transluminal (aquela realizada por orifícios naturais, como vagina, nariz ou reto). No entanto, o que realmente encanta a comunidade científica é a possibilidade de usar o umbigo como um portal para acessar os locais mais remotos da cavidade abdominal e resolver a partir daí não apenas procedimentos exploratórios e de diagnóstico, mas cirurgia, ambos para remover órgãos para reconstruí-los e tratá-los.
«As intervenções transluminais apresentam uma alta morbidade , uma viabilidade muito reduzida e riscos bastante significativos, como perfurações de órgãos e hemorragias internas, algumas das quais com alta taxa de mortalidade; em muitos casos, é mais uma demonstração técnica do que uma possibilidade generalizável ”, diz Juan Ignacio Martínez Salamanca, urologista do Hospital Puerta de Hierro, em Madri. "O acesso transumbilical talvez não seja tão espetacular, mas certamente é mais prático e reprodutível", resume esse especialista.
Por que o umbigo?
As razões pelas quais esse repouso embrionário - o traço deixado por uma artéria e duas veias do cordão umbilical quando caem alguns dias após o parto -, que até recentemente eram catalogadas como inúteis, tornaram-se a estrela do A laparoscopia de um futuro que está sendo forjado a uma velocidade vertiginosa deriva, em grande parte, de suas características cinzentas.Além disso, em princípio, o umbigo não parecia o local ideal para realizar uma intervenção cirúrgica, um ato no qual as condições assépticas devem ser atendidas. «O centro umbilical é um local muito sujo, onde se acumulam secreções, restos de pele e é muito fácil o início de infecções, pois é habitado por uma flora germinativa muito agressiva que, além disso, pode ser facilmente arrastada para dentro a cavidade abdominal ao mesmo tempo em que os instrumentos são introduzidos; no entanto, ao adquirir experiência, esse contratempo não se revelou tão grande ”, explica o cirurgião do Hospital Virgen del Camino em relação à sua carreira na técnica transumbilical.
A seu favor, afirma que essa área praticamente não é vascularizada, de forma que quase não sangra. Nem é cercado por musculatura que o comprime e não há terminações nervosas.
Além disso, é possível obter uma grande folga em uma incisão de apenas alguns milímetros para posicionar a plataforma de trabalho, pois essa abertura possui grande capacidade de expansão. Isso faz com que a dor, o sangramento e o desconforto pós-operatório sejam minimizados. Da mesma forma, a pequena cicatriz está oculta na própria dobra umbilical (ver gráfico).
De fato, muitos especialistas acreditam que esta é a verdadeira intervenção sem cicatrizes porque, na realidade, não é criada uma nova ferida, mas o umbigo natural é desfeito, o tecido conjuntivo que a forma é desintegrado e o portal é aberto. "É como rasgar um nó e refazê-lo quando a operação terminar", compara o urologista do centro de Madri.
E é que sua especialidade é um dos campos em que a cirurgia no umbigo tem maior projeção. Especificamente, no ano passado, a reunião anual da American Urological Association ocorreu em Orlando (Estados Unidos). Nele, uma equipe de laparoscopistas da Cleveland Clinic (um dos centros de referência mundiais em técnicas endoscópicas) apresentou os primeiros resultados em pacientes submetidos a nefrectomia (ablação e remoção de rins), além de pieloplastia ( reparo da estreiteza de um ureter).
Os dados, publicados no British Journal of Urology, destacam que, graças a esse procedimento, o tempo de recuperação é reduzido pela metade, o uso de analgesia pós-operatória também é menor e os resultados cirúrgicos em termos de eficácia e satisfação do paciente superam os da laparoscopia convencional.
Na reunião americana, outro grupo de pesquisadores, do Departamento de Endourologia e Doenças Renais do mesmo centro, apresentou os resultados da cirurgia para correção da hiperplasia benigna da próstata realizada por um único porto, embora localizado no bexiga urinária.
Nesses casos, foi possível extrair 70% da glândula hipertrofiada (uma quantidade maior que nos procedimentos convencionais) com uma incisão muito menor, uma perda de sangue muito insignificante e um tempo de recuperação funcional muito mais curto para o paciente (apenas três dias, em comparação com a semana de outras opções cirúrgicas). De qualquer forma, a urologia não é o único campo em que o gerenciamento através de um único portal tem um desenvolvimento claro no horizonte. Na opinião dos especialistas consultados pela HEALTH, qualquer intervenção subsidiária a ser realizada por laparoscopia é candidata a ser realizada de forma intercambiável através do procedimento.
"A ginecologia é outro ramo que pode se beneficiar dessa técnica", explica Martínez Salamanca. De fato, esta laparoscopia de segunda geração, como alguns especialistas chamam, está começando a ser aplicada para realizar ooforectomias (remoção dos ovários), ligadura tubária, histerectomias (remoção do útero), bem como eliminar cistos, tumores e miomas. No entanto, nenhum desses especialistas quer cair no triunfalismo ou elogiar demais uma técnica que, advertem, "não pode ser usada a qualquer preço sem provas suficientes e sem a devida experiência", lembra o cirurgião de Pamplona. E, como qualquer novo procedimento ou engenho, é necessária uma curva de aprendizado que, nesse caso, nem sempre é fácil. “Em teoria, um bom laparoscopista pode se acostumar com isso sem problemas, mas nem sempre é o caso; muitas vezes é usado material curvo que não é apreciado por todos os cirurgiões ”, explica Martínez Salamanca.
Esse especialista concorda com seus colegas em salientar que o procedimento deve começar a ser aplicado a casos muito selecionados, em intervenções sem dificuldade e em que os critérios de segurança para o paciente e a eficácia da intervenção prevalecem sobre qualquer outra consideração. "Algumas operações ainda terão que ser feitas abertamente, embora cada vez menos, e muitas continuarão sendo candidatas à laparoscopia convencional, mas essa é, sem dúvida, a decolagem do que está por vir", prevê ele.
Futuro imediato
E qual é o futuro que já está começando a forjar? Bem, nada mais e nada menos do que na fusão da cirurgia transumbilical com a robótica mais sofisticada.Atualmente, os robôs cirúrgicos usam vários braços articulados para auxiliar o especialista, que geralmente age remotamente. Esses aparelhos não respiram, não têm pulso, não tremem, são extraordinariamente precisos e rápidos, mas ainda são necessárias várias perfurações abdominais para o trabalho.
Bem, o desejo dos pesquisadores mais avant-garde é garantir que todos os trocateres (cânulas ou bastonetes) da ingenuidade robótica possam ser acoplados a um único porto de entrada. “O importante não é tanto o aqui e agora, mas a ideia de poder fazer as coisas ainda melhor”, explica Eduardo Sánchez de Badajoz, um forte defensor da união dos benefícios de ambas as áreas.
«Estamos convencidos de que as chamadas ferramentas avançadas, embora ainda sejam de utilidade discutível para muitos, serão essenciais, mas é urgente modificá-las e otimizá-las para adaptá-las aos tempos em execução, porque a nova cirurgia já nasceu e seu crescimento é imparável. irreversível e porque, como muitas vezes acontece, o que hoje parece bobo, o amanhã pode se tornar realidade ”, previu esse especialista em um editorial publicado há nove meses no Archives of Urology espanhol, referindo-se exatamente a esta questão.
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