Anticoagulantes (anticoagulantes): indicações, contra-indicações, tipos

Os anticoagulantes, ou anticoagulantes, são um grande grupo de medicamentos cuja principal tarefa é retardar o processo de coagulação do sangue. É um processo que evita a perda de sangue com danos nos tecidos e rompimento dos vasos. Verifique quais são as indicações e contra-indicações para o uso de anticoagulantes e quais os efeitos colaterais que podem causar. Aprenda sobre a variedade de anticoagulantes.

Índice

1. Anticoagulantes (anticoagulantes): indicações
2. Anticoagulantes (anticoagulantes): contra-indicações
3. Mecanismo (cascata) de coagulação do sangue
4. Anticoagulantes (anticoagulantes): tipos
• Antagonistas da vitamina K
• Drogas que inibem indiretamente a atividade da trombina
• Inibidores orais diretos do fator Xa
• Drogas que inibem diretamente a atividade da trombina

Os anticoagulantes (anticoagulantes), cuja função é inibir a coagulação do sangue, são usados ​​principalmente para prevenir e tratar o tromboembolismo, complicações que podem se desenvolver no curso da fibrilação atrial, bem como no tratamento de distúrbios congênitos da coagulação do sangue.

Anticoagulantes (anticoagulantes): indicações

Entre as principais indicações para o uso de medicamentos inibidores da coagulação sanguínea estão:

• profilaxia de tromboembolismo venoso (embolia pulmonar, trombose venosa profunda) e suas complicações em pacientes hospitalizados, imobilizados de longo prazo (por exemplo, idosos, pacientes inconscientes em uma condição clínica grave, pacientes usando gesso), após cirurgia extensa e sofrendo de devido ao câncer
  
  
• prevenção de acidente vascular cerebral isquêmico e trombose em pacientes com fibrilação atrial, bem como durante a cirurgia cardíaca, incluindo implantação de válvulas cardíacas artificiais
  
  
• trombofilia, que é uma doença congênita do sistema de coagulação caracterizada por uma tendência aumentada para formar coágulos sanguíneos. Ocorre em pessoas com, entre outros, aumento hereditário da concentração de fatores e co-fatores de coagulação, hiper-homocisteinemia, deficiência congênita de antitrombina e proteínas C e S (que são anticoagulantes naturais do corpo humano), bem como mutação genética do fator de coagulação sanguínea tipo V Leiden
  
  
• terapia da síndrome antifosfolipídica (também conhecida como síndrome anticardiolipina). A síndrome antifosfolípide é uma doença autoimune de etiologia desconhecida, caracterizada pela presença de anticorpos antifosfolípides. A doença é mais comum em mulheres do que em homens. Causa trombose vascular e complicações obstétricas na forma de abortos espontâneos recorrentes e dificuldades em manter a gravidez.

Anticoagulantes (anticoagulantes): contra-indicações

Os medicamentos que inibem a coagulação do sangue devem ser tomados sob supervisão médica rigorosa. Existem dois grupos de contra-indicações, absolutas e relativas, que devem ser tidas em consideração pelo médico antes de emitir uma receita e iniciar a terapia.

Contra-indicações absolutas

• sangramento clinicamente significativo ativo
• sangramento intracraniano recente
• sangramento subaracnóide espontâneo ou traumático
• diátese hemorrágica hereditária ou adquirida
• hipersensibilidade à droga

Contra-indicações relativas

• doenças gastrointestinais associadas a um alto risco de sangramento (especialmente úlceras pépticas do duodeno e estômago) e sintomas de sangramento gastrointestinal
• hipertensão portal sintomática
• insuficiência hepática avançada; e insuficiência renal
• hipertensão arterial mal controlada (> 200 / 110mmHg)
• um tumor cerebral
• condição imediatamente após a cirurgia do cérebro, medula espinhal e órgão da visão
• dissecção aórtica
• até 24 horas após cirurgia, biópsia de órgão ou punção arterial
• punção lombar diagnóstica ou terapêutica (dentro de 24h)
• Retinopatia diabética
• pericardite aguda
• Trombocitopenia imune dependente de heparina (HIT)
• gravidez (os inibidores de vitamina K orais são teratogênicos!)

Mecanismo (cascata) de coagulação do sangue

O processo de coagulação do sangue ocorre como resultado da ativação das plaquetas (sob a influência da estimulação de vários receptores em sua superfície), fatores plasmáticos e fatores vasculares.

Existem dois mecanismos básicos que iniciam o processo de coagulação do sangue: extravascular e intravascular.

Com a participação de múltiplos fatores de coagulação, que participam de uma série de reações protelíticas em cascata e se transformam de uma forma inativa em uma protease ativa (por exemplo, fator VIII inativo em fator VIIIa ativo), a protrombina é finalmente convertida em trombina (sob a influência do fator Xa ativo).

A trombina resultante é uma enzima que desempenha um papel fundamental na coagulação do sangue. Faz com que não só o fibrinogênio solúvel produza fibrina insolúvel (isto é, fibrina) e forme um coágulo, mas também ativa muitos fatores de coagulação. A ação da trombina é inibida pelo anticoagulante endógeno antitrombina.

Anticoagulantes (anticoagulantes): tipos

Existem muitas maneiras de classificar os medicamentos anticoagulantes. Na maioria das vezes, são divididos de acordo com a via de administração (preparações orais, intravenosas e subcutâneas), o mecanismo de ação e a finalidade para a qual são usados.

Existem 4 grupos principais de drogas que inibem a coagulação do sangue: antagonistas da vitamina K, drogas que inibem indiretamente a atividade da trombina, drogas que inibem diretamente a atividade da trombina e drogas que inibem diretamente a atividade do fator de coagulação Xa.

1. Antagonistas da vitamina K

Entre os medicamentos pertencentes ao grupo dos antagonistas da vitamina K, destacam-se o acenocumarol e a varfarina. Vale ressaltar que a varfarina é um dos anticoagulantes mais utilizados por pacientes em todo o mundo.

• antagonistas da vitamina K - mecanismo de ação

A vitamina K é essencial para a síntese dos fatores de coagulação do sangue no fígado. Quando os antagonistas da vitamina K são usados, os fatores de coagulação sanguínea resultantes (fator II, VII, IX, X e proteínas C e S) não têm valor total e não ativam o processo de coagulação.

• antagonistas da vitamina K - via de administração

Tanto o acenocumarol quanto a varfarina são medicamentos administrados por via oral.

• Antagonistas da vitamina K - as principais diferenças entre acenocumarol e varfarina

As diferenças básicas entre o acenocumarol e a varfarina incluem o tempo após o qual os medicamentos atingem sua concentração máxima no sangue (acenocumarol 2-3h, varfarina 1,5h) e sua meia-vida biológica (acenocumarol 8-10h, varfarina 36-42h).

• antagonistas da vitamina K - indicações para administração

Antagonistas da vitamina K são medicamentos básicos usados ​​profilaticamente em pacientes com predisposição aumentada para desenvolver tromboembolismo, sofrendo de fibrilação atrial (profilaxia de embolia arterial), com válvulas cardíacas artificiais implantadas e também como prevenção secundária de infarto do miocárdio.

No entanto, no tratamento do tromboembolismo, os pacientes recebem heparina inicialmente devido ao rápido início de ação, e os antagonistas da vitamina K são usados ​​somente após alguns dias como continuação do tratamento.

• antagonistas da vitamina K - monitoramento dos parâmetros de coagulação do sangue

Testes de sangue laboratoriais frequentes e monitoramento dos parâmetros de coagulação (exatamente o tempo de protrombina (PT) expresso como INR, ou seja, razão normalizada internacional (INR) são muito importantes.

Escolher a dose certa do medicamento não é uma tarefa simples e requer uma abordagem individual de cada paciente.

Dependendo da saúde do paciente e da situação clínica, o valor INR recomendado na prevenção e tratamento de doenças trombóticas é 2-3.

Manter um valor de INR mais alto (na faixa de 2,5-3,5) é recomendado em pacientes com fatores de risco para trombose (por exemplo, com válvulas cardíacas artificiais implantadas).

Também deve ser observado que a ação da varfarina é modificada por vários medicamentos e alimentos. Em seguida, é necessário alterar a dosagem do medicamento, monitoramento frequente dos parâmetros laboratoriais e monitoramento cuidadoso do tempo de coagulação do sangue.

As substâncias que não alteram a ação da varfarina incluem, mas não estão limitadas a, paracetamol, etanol, benzodiazepínicos, opioides e a maioria dos antibióticos.

• antagonistas da vitamina K - efeitos colaterais

As complicações observadas em pacientes que usam antagonistas da vitamina K incluem sangramento, reações alérgicas, queixas gastrointestinais, necrose da pele, necrose isquêmica do coração, síndrome dos pés roxos, perda de cabelo e priapismo (ou seja, ereção peniana dolorosa e prolongada).

Vale lembrar que tanto a varfarina quanto o acenocumarol não podem ser ingeridos por gestantes em hipótese alguma, pois apresentam efeitos teratogênicos. São medicamentos que atravessam a placenta e podem causar sangramento no feto, além de graves defeitos congênitos relacionados à estrutura óssea do bebê!

• antagonistas da vitamina K - overdose

No caso de uso excessivo do medicamento sem sangramento, geralmente é suficiente reduzir a dose do medicamento ou interromper temporariamente o uso.

No entanto, em caso de hemorragia, não só o uso da preparação deve ser descontinuado, mas também às vezes a administração oral ou intravenosa de preparações de vitamina K, plasma recém-congelado (rico em fatores de coagulação sanguínea), concentrados de complexo de protrombina ou fator de coagulação recombinante VIIa.

2. Drogas que inibem indiretamente a atividade da trombina

Os anticoagulantes que atuam inibindo a atividade da trombina incluem heparina não fracionada, heparinas de baixo peso molecular e fondaparinux.

A) Heparina não fracionada

• Heparina não fracionada - mecanismo de ação

A heparina é um medicamento que atua aumentando a ação da antitrombina (é um inibidor natural da coagulação que inativa a trombina e o fator de coagulação Xa). Juntos, eles formam o complexo heparina-antitrombina, que não só neutraliza o efeito pró-coagulatório da trombina, mas também outros fatores de coagulação (fator IXa, Xa, XIa e XIIa).

• Heparina não fracionada - via de administração

A heparina é administrada por via subcutânea, intravenosa ou tópica (na forma de pomadas, géis e cremes). Devido ao risco de hematoma, não deve ser administrado por via intramuscular.

• Heparina não fracionada - monitoramento dos parâmetros de coagulação do sangue

O efeito anticoagulante da heparina é avaliado com base em análises sanguíneas laboratoriais, nomeadamente o tempo de tromboplastina parcial ativada (APTT).

O médico seleciona a dose do medicamento individualmente para cada paciente e dependendo de sua condição clínica. Os valores de referência de APTT em pacientes tomando heparina devem estar no intervalo 1,5-2,5.

• Heparina não fracionada - indicações

Devido ao seu forte efeito anticoagulante, a heparina não fracionada é usada para prevenir a formação de coágulos sanguíneos em artérias e veias durante a transfusão de sangue de reposição ou plasmaférese, em diálise com rim artificial, em pacientes submetidos a intervenções coronárias percutâneas (ICP). , e também na fase aguda do infarto do miocárdio.

A heparina na forma de pomadas e cremes é utilizada para aplicação tópica no caso de tromboflebite superficial, no tratamento de varizes de membros inferiores e lesões de tecidos moles.

• Heparina não fracionada - efeitos colaterais

As complicações observadas em pacientes em uso de heparina não fracionada incluem sangramento, reações alérgicas, queda de cabelo (e até mesmo alopecia reversível), necrose cutânea e osteoporose. Um dos efeitos colaterais da heparina não fracionada é a trombocitopenia induzida por heparina (HIT), existem dois tipos de doença:

• HIT tipo 1 é diagnosticado em aproximadamente 15% dos pacientes que tomam heparina. Ele se desenvolve nos primeiros 2-4 dias de uso e está mais frequentemente associado a uma ligeira diminuição dos trombócitos sanguíneos (menos de 25%). Nesse caso, não é necessário interromper o tratamento anticoagulante com heparina, e a contagem de plaquetas volta ao normal espontaneamente. Não há sequelas clínicas.
  
  
• HIT tipo 2 é diagnosticado em cerca de 3% dos pacientes que tomam heparina e geralmente se desenvolve após 4-10 dias de uso. A doença é causada por anticorpos contra o fator liberado pelas plaquetas. Os agregados plaquetários que se formam são rapidamente removidos do sangue, levando à trombocitopenia transitória. O HIT tipo 2, por outro lado, está associado a um risco aumentado de trombose venosa ou arterial devido ao aumento da formação de trombina. Essas consequências se desenvolvem em até 30-75% dos pacientes com HIT!

Por esse motivo, todos os pacientes em uso de heparina devem ter monitoramento frequente de trombócitos (plaquetas). No caso de HIT, a administração de heparina não fracionada deve ser interrompida imediatamente e devem ser iniciados anticoagulantes, cujo mecanismo é a neutralização direta da trombina.

• Heparina não fracionada - contra-indicações

A heparina não fracionada não deve ser usada em pacientes com diagnóstico de trombocitopenia por heparina (HIT), hipersensibilidade a medicamentos, sangramento ativo, distúrbios da coagulação sanguínea (hemofilia, trombocitopenia grave, púrpura), hipertensão grave, hematoma intracraniano, endocardite infecciosa, tuberculose ativa trato gastrointestinal com risco de sangramento (especialmente úlceras pépticas do estômago e duodeno).

A heparina não fracionada não deve ser administrada a pessoas com insuficiência renal ou hepática, bem como a mulheres grávidas, a menos que haja indicações claras e o estado de saúde do paciente o permita.

Pessoas que estão tomando heparina e que foram submetidas recentemente a cirurgia (especialmente do sistema nervoso central) ou cirurgia ocular, biópsia de órgão e punção lombar devem estar vigilantes e devem ser frequentemente verificadas quanto ao tempo de coagulação.

• Heparina não fracionada - overdose

No caso de tomar uma dose muito alta do medicamento e sangrar, interrompa o uso da preparação e instrua o paciente a administrar um antagonista específico da heparina não fracionado, que é o sulfato de protamina. Combina-se com a heparina para formar um complexo desprovido de atividade anticoagulante.

B) Heparinas de baixo peso molecular

As heparinas de baixo peso molecular estão entre as drogas anticoagulantes que atuam neutralizando o fator Xa. Entre eles, estão a enoxaparina, a nadroparina e a dalteparina.

• Heparinas de baixo peso molecular - mecanismo de ação

As heparinas de baixo peso molecular mostram um mecanismo de ação semelhante à heparina não fracionada, isto é, ligam-se à molécula de antitrombina, mas inibem o fator Xa muito mais fortemente e inativam menos a trombina. Além disso, as heparinas de baixo peso molecular têm uma duração de ação mais longa do que as heparinas de baixo peso molecular.

• Heparinas de baixo peso molecular - via de administração

As heparinas de baixo peso molecular são administradas por via subcutânea.

• Heparinas de baixo peso molecular - monitoramento dos parâmetros de coagulação do sangue

No caso de uso de heparinas de baixo peso molecular em pacientes com função renal normal, não é necessária a monitoração dos parâmetros de coagulação sanguínea e nem o ajuste da dose (exceto para pacientes com insuficiência renal, obesos com IMC acima de 35 kg / m² e gestantes).

• Heparinas de baixo peso molecular - efeitos colaterais

As complicações observadas em pacientes em uso de heparinas de baixo peso molecular incluem sangramento, trombocitopenia e osteoporose.

• Heparinas de baixo peso molecular - contra-indicações

As heparinas de baixo peso molecular devem ser usadas com cautela em pacientes com insuficiência renal conhecida e em pessoas obesas com peso corporal superior a 150 kg, porque a dose do medicamento é determinada por quilograma de peso corporal do paciente.

• Heparinas de baixo peso molecular - overdose

É importante notar que, ao contrário da heparina não fracionada, as heparinas de baixo peso molecular não são eficaz e completamente inativadas pela protamina.

C) Fondaparinux

• Fondaparinux - mecanismo de ação

O fondaparinux é uma droga que apresenta mecanismo de ação semelhante às heparinas de baixo peso molecular. Liga-se forte e especificamente à antitrombina, o que resulta na inativação eficaz do fator Xa.

• Fondaparinux - via de administração

O fondaparinux é administrado uma vez ao dia por injeção subcutânea.

• Fondaparinux - indicações

Fondaparinux é usado principalmente na prevenção de trombose venosa em pessoas submetidas a cirurgia ortopédica (por exemplo, cirurgia de substituição de quadril ou joelho), prevenção e tratamento de tromboembolismo venoso e no decurso de enfarte do miocárdio.

• Fondaparinux - overdose

Infelizmente, até o momento não há nenhum agente que neutralize a ação do fondaparinux, o sulfato de protamina não inibe suas propriedades anticoagulantes.

3. Inibidores diretos orais do fator Xa

A) Rivaroxaban

Rivaroxaban é um medicamento relativamente novo no mercado farmacêutico.

• Rivaroxaban - mecanismo de ação

O mecanismo de ação da rivaroxabana é baseado na neutralização direta do fator de coagulação Xa, a molécula do fármaco se liga ao sítio ativo do fator Xa e, assim, o inativa.

Ao inibir a atividade do fator Xa, evitam a produção de trombina e, consequentemente, a formação de um coágulo sanguíneo (convém ressaltar que não inibem a trombina ativa já produzida). É importante notar também que se caracteriza por um rápido início e fim de ação.

• Rivaroxaban - via de administração

Vale lembrar que este é o primeiro inibidor do fator Xa administrado por via oral, o que torna seu uso muito conveniente para o paciente, mas infelizmente está associado ao alto preço do medicamento.

• Rivaroxaban - monitoramento dos parâmetros de coagulação do sangue

Quando a rivaroxabana é usada nas doses recomendadas em pacientes com função renal normal, não é necessário monitorar os parâmetros de coagulação do sangue, nem ajustar a dose. Em pessoas com diagnóstico de insuficiência renal, é necessário um ajuste da dose.

• Rivaroxaban - indicações

O rivaroxaban é usado em pacientes para prevenir o tromboembolismo venoso e suas complicações com risco de vida (especialmente em pessoas submetidas a grandes cirurgias ortopédicas - prótese de quadril ou joelho), bem como em pessoas com diagnóstico de fibrilação atrial. Nesta situação, reduz o risco de acidente vascular cerebral, embolia pulmonar e trombose venosa profunda.

• Rivaroxaban - efeitos colaterais

Os efeitos colaterais da rivaroxabana são fadiga, dispneia, pele pálida, náuseas e aumento das transaminases hepáticas. É importante notar que o sangramento não é uma complicação comum observada em pacientes em uso de rivaroxabana, enquanto o risco de sua ocorrência aumenta significativamente com o uso simultâneo de outras drogas, por exemplo, anti-inflamatórios não esteroides.

• Rivaroxaban - overdose

Infelizmente, nenhum agente neutralizante está disponível no momento
rivaroxabana e outros inibidores orais do fator Xa.

B) Apiksaban

Um medicamento semelhante ao rivaroxaban.

4. Drogas que inibem diretamente a atividade da trombina

Os inibidores diretos da trombina incluem hirudina, hirudinas recombinantes (lepirudina e deszirudina) e seus análogos sintéticos (bivalirudina e argatroban).

• Drogas que inibem diretamente a atividade da trombina - mecanismo de ação

A ação dos inibidores diretos da trombina baseia-se na ligação ao sítio ativo da trombina, de forma que formem um complexo (não atuam como heparina fracionada ou heparinas de baixo peso molecular através da antitrombina). A trombina ligada perde suas propriedades anticoagulantes porque não pode se ligar ao fibrinogênio.

• Medicamentos que inibem diretamente a atividade da trombina - via de administração

A via de administração dos inibidores diretos da trombina difere dependendo da substância ativa do medicamento. A lepirudina e a bivalirudina são usadas apenas por via parenteral, enquanto o dabigatrana é usado por via oral.

• Medicamentos que inibem diretamente a atividade da trombina - monitoramento dos parâmetros de coagulação do sangue

O efeito anticoagulante da hirudina e seus análogos é avaliado com base nos resultados das análises laboratoriais ao sangue, nomeadamente o tempo de tromboplastina parcial ativada (APTT). O médico seleciona a dose do medicamento individualmente para cada paciente e dependendo de sua condição clínica. Vale ressaltar que o dabigatran não requer monitoramento dos parâmetros de coagulação sanguínea, portanto, seu uso é conveniente e confortável para o paciente.

• Medicamentos que inibem diretamente a atividade da trombina - indicações

Os inibidores diretos da trombina, especialmente o argatroban, são usados ​​no tratamento da trombocitopenia por heparina (HIT). Em cardiologia intervencionista, são terapia anticoagulante durante intervenções coronárias percutâneas (ICP). Além disso, o dabigatrano é um medicamento recomendado que reduz o risco de TEV e suas complicações com risco de vida. Também deve ser usado por pacientes com fibrilação atrial para prevenir acidente vascular cerebral isquêmico e embolia sistêmica.

• Medicamentos que inibem diretamente a atividade da trombina - efeitos colaterais

As complicações observadas em pacientes em uso de inibidores diretos da trombina são principalmente sangramento (especialmente do trato gastrointestinal), bem como reações anafiláticas com risco de vida (principalmente após a lepirudina). Os medicamentos deste grupo não devem ser tomados por mulheres grávidas ou amamentando.

• Medicamentos que inibem diretamente a atividade da trombina - contra-indicações

A lepirudina deve ser usada com cautela em pacientes com insuficiência renal conhecida, bem como em pessoas que a tomaram anteriormente. Foi demonstrado que aproximadamente metade dos pacientes que recebem lepirudina intravenosa desenvolve anticorpos para o complexo lepirudina-trombina, que podem potencializar o efeito anticoagulante.

Vale ressaltar que as doenças renais não tornam necessária a alteração da posologia do argatroban, mas não deve ser utilizado em pessoas com insuficiência hepática.

O dabigatrano é um medicamento excretado pelos rins, portanto, em pacientes com insuficiência renal, o médico deve se lembrar de ter cuidado e alterar a dosagem com base nos resultados do laboratório de sangue (o médico leva em consideração os valores de depuração da creatinina e TFG). O dabigatrano é contra-indicado em caso de insuficiência renal ou hepática.

• Medicamentos que inibem diretamente a atividade da trombina - overdose

Infelizmente, nenhum agente eficaz para neutralizar os efeitos dos inibidores diretos da trombina está disponível no momento.