A cirurgia pré-natal é um campo da medicina relativamente jovem. Seu objetivo é operar o feto dentro do útero grávido. Esses tratamentos salvam sua vida ou dão a ele a chance de evitar deficiências graves após o nascimento. Existem apenas alguns tipos de condições médicas e defeitos de nascença que podem ser tratados com técnicas de cirurgia pré-natal. A escolha deste método de tratamento requer um equilíbrio entre os benefícios potenciais para o feto e o risco de complicações a cada vez. Como é realizada a cirurgia intrauterina? Em quais casos eles são indicados? Quais são as complicações?
A cirurgia pré-natal, ou cirurgia fetal, é um ramo relativamente novo da medicina. Os primeiros procedimentos de cirurgia pré-natal foram realizados em fetos de animais. Eles permitiram o desenvolvimento inicial de técnicas cirúrgicas, que depois foram utilizadas no tratamento de fetos humanos.
A primeira cirurgia intrauterina bem-sucedida foi realizada pelo Dr. Michael Harrison em 1981 na Califórnia. O procedimento consistia na implantação de um cateter especial (o chamado shunt vesico-amniótico) que possibilitava o escoamento da urina em um feto com hidronefrose congênita.
Desde então, houve um intenso desenvolvimento e aprimoramento das técnicas cirúrgicas, permitindo a obtenção de resultados cada vez melhores e reduzindo o risco de complicações.
A lista de doenças em que a utilização da cirurgia pré-natal está associada à melhora do prognóstico também está se expandindo gradativamente, em comparação a iniciar o tratamento somente após o parto.
O desenvolvimento da cirurgia fetal anda de mãos dadas com a melhoria contínua dos métodos de diagnóstico pré-natal. A disponibilidade de técnicas cada vez melhores de imagem do feto permite o diagnóstico precoce e preciso de doenças fetais.
O desenvolvimento do diagnóstico pré-natal permite a introdução gradual de critérios para distinguir os casos em que a intervenção intrauterina é benéfica.
Cirurgia pré-natal: indicações para tratamentos
Atualmente, a maioria das doenças fetais é diagnosticada durante os exames pré-natais. No entanto, você deve estar ciente de que apenas alguns deles podem e devem ser tratados com técnicas de cirurgia pré-natal.
A intervenção intrauterina é realizada apenas quando dá a chance de obter melhores resultados do que a implementação da terapia pós-natal.
Então, quais condições estão incluídas nos critérios de inclusão para este tipo de terapia?
- Água baixa
Muito pouco líquido amniótico é uma indicação de um dos procedimentos de cirurgia pré-natal mais simples, os chamados infusão de amnio. Consiste em puncionar a cavidade amniótica com agulha especial e administrar quantidade adequada de líquido amniótico de reposição.
Desta forma relativamente fácil, é possível prevenir os efeitos graves do oligoidrâmnio, que incluem e. hipoplasia pulmonar (subdesenvolvimento).
Esse procedimento é apenas uma espécie de tratamento sintomático, porém, permite o prolongamento da gravidez e aumenta as chances de desenvolvimento adequado do feto.
- Defeitos do tubo neural
Um dos defeitos mais comuns na cirurgia pré-natal é a hérnia meníngea, consequência da espinha bífida. Nessa condição, a coluna não está fechada, deixando a medula espinhal exposta e exposta ao líquido amniótico.
As consequências do defeito são muito graves - incluem, entre outras hidrocefalia, paralisia, distúrbios do sistema nervoso.
O fechamento da fenda é realizado no útero aberto e por meio de técnicas endoscópicas (ver seção 3). O prognóstico após a cirurgia depende da localização da hérnia e do grau de dano à medula espinhal. Você deve estar ciente de que embora tal cirurgia reduza os efeitos do desenvolvimento do defeito, não garante a recuperação total.
- Defeitos cardíacos
A grande maioria dos defeitos cardíacos congênitos requer cirurgia somente após o nascimento do bebê. As exceções para a cirurgia pré-natal incluem, mas não estão limitadas a, doença valvular, como estreitamento grave da válvula pulmonar ou aórtica. A cirurgia é para alargá-los usando stents - tubos minúsculos que permitem que o sangue flua.
- Defeitos do sistema urinário
Uropatia obstrutiva é uma condição em que o fluxo de urina é bloqueado. Isso resulta em retenção urinária no rim (hidronefrose) e oligoidrâmnio (porque o líquido amniótico é formado a partir da urina fetal). Um procedimento cirúrgico envolvendo o implante de um cateter vesico-amniótico permite que a urina drene e evita danos aos rins.
- Adenomatose cística congênita dos pulmões
Esse defeito de nome complicado é a formação de grandes cistos nos pulmões, comprimindo o parênquima normal e inibindo seu desenvolvimento fisiológico. O tratamento intrauterino envolve o implante de um cateter (semelhante à seção anterior), que permite o escoamento do conteúdo do cisto para a cavidade amniótica. O pulmão então ganha espaço adicional, se expande e pode continuar a se desenvolver.
- Hérnia diafragmática
O desenvolvimento de uma hérnia diafragmática faz com que os órgãos abdominais se desloquem através da abertura do diafragma para o tórax. Há pressão no coração, nas estruturas mediastinais e no espaço onde os pulmões deveriam se desenvolver.
O tratamento pré-natal para esse defeito envolve a colocação de um balão inflado na traqueia, o que bloqueia o fluxo de saída de líquido para os pulmões. Graças à sua retenção, os pulmões aumentam de volume, têm a chance de "afastar" os órgãos abdominais e têm mais chance de desenvolvimento adequado.
- Tumores
As operações pré-natais de remoção do tumor são realizadas quando ameaçam o curso normal da gravidez ou a vida do feto. Esta é uma situação relativamente rara.
Os tumores operados com mais frequência são os teratomas sacrais. Sua característica é rica vascularização. A grande quantidade de sangue bombeada para os vasos tumorais impõe pressão adicional ao coração fetal e pode, em casos extremos, levar à insuficiência circulatória. Esses casos requerem a remoção cirúrgica do tumor.
- Síndrome da banda amniótica
A síndrome da banda amniótica representa um risco de deformação grave e até mesmo amputação de membros inteiros ou de seus fragmentos distais. É aqui que os fragmentos da membrana amniótica envolvem partes do feto. As técnicas de cirurgia pré-natal permitem que as bandas sejam cortadas e removidas, permitindo que o feto se desenvolva adequadamente.
- Transfusões de sangue intrauterino
Doar sangue ao cordão umbilical fetal foi um dos primeiros procedimentos pré-natais. A principal indicação de transfusão intra-uterina foi doença hemolítica do recém-nascido, causada por conflito sorológico.
Os diagnósticos atualmente disponíveis e a prevenção do conflito sorológico resultaram na redução da frequência de transfusões de sangue intra-uterino. No entanto, eles ainda são um tratamento eficaz para a anemia neonatal.
- The Steal Team
Ao listar as indicações para a cirurgia pré-natal, a patologia das gestações gemelares, denominada Síndrome da Transfusão Twin-to-Twin (TTTS), também deve ser mencionada.
Esta doença se desenvolve em gestações unicelulares e consiste em distúrbios da circulação placentária. O resultado é um vazamento excessivo de sangue para um dos fetos.
O feto "receptor" recebe um grande volume de sangue, o que representa um risco de desenvolver polidrâmnio e insuficiência circulatória. O feto "doador" tem muito pouco sangue.
O uso de coagulação a laser (fechamento) de conexões vasculares dá chance de cura de ambos os fetos em cerca de 60% dos casos, e pelo menos um deles em mais de 80%.
Cirurgia pré-natal - o curso e as técnicas de tratamentos
No campo da cirurgia pré-natal, várias técnicas se destacam para o procedimento. Cada um deles é caracterizado por um espectro diferente de aplicações e um risco diferente de complicações pós-operatórias.
Atualmente, há uma tendência de abandonar os procedimentos cirúrgicos extensos e aumentar a ênfase nas técnicas de cirurgia fetoscópica e minimamente invasiva. Os procedimentos básicos de cirurgia fetal incluem:
- Operações no útero aberto
Os primeiros procedimentos cirúrgicos pré-natais foram realizados após laparo- e histerotomia (corte dos tegumentos abdominais e uterinos) da gestante.
Após o acesso ao feto, o procedimento foi realizado, em seguida, o líquido amniótico ausente foi substituído, o útero foi suturado e a parede abdominal foi fechada. Foi uma operação extensa com o risco de várias complicações significativas. Atualmente, esse tipo de procedimento é cada vez menos realizado e gradativamente substituído por técnicas menos invasivas.
Os problemas básicos associados a este tipo de cirurgia incluem um aumento significativo do risco de parto prematuro e a necessidade de realizar uma cesariana (tanto no pós-parto como em todas as subsequentes). As operações que requerem histerotomia são realizadas mais frequentemente entre a 20ª e 30ª semanas de gravidez.
- Cirurgia fetoscópica
Diante da amplitude e do risco de complicações dos procedimentos uterinos abertos, novas técnicas cirúrgicas menos invasivas foram buscadas.
O desenvolvimento tecnológico possibilitou o desenvolvimento de métodos de cirurgia fetoscópica, ou seja, cirurgia endoscópica do feto. Eles possibilitam a realização de procedimentos com espéculos especiais inseridos no abdômen da mãe.
O feto é visualizado por uma combinação de imagens de câmeras montadas na extremidade do espéculo e visualizações adicionais da máquina de ultrassom.
A cirurgia fetoscópica está associada a um menor risco de trabalho de parto prematuro e infecção perioperatória.
Também permite que a gestante se recupere mais rapidamente.
Esta técnica requer a presença de pessoal devidamente qualificado.
Você também deve estar ciente de que nem todos os defeitos podem ser corrigidos endoscopicamente. Atualmente, uma das aplicações mais comuns da cirurgia fetoscópica são as anomalias placentárias na circulação sanguínea (por exemplo, síndrome de roubo - ver ponto 2).
- Técnicas de agulha
Os procedimentos menos invasivos incluem intervenções realizadas com agulha, sob controle constante de exames de imagem (geralmente ultrassom). Esta técnica é utilizada, entre outras. para a coleta ou administração de líquido amniótico (amniocentese / amniocentese) e para transfusões de sangue intrauterino.
Cirurgia pré-natal - o que vem a seguir?
A cirurgia pré-natal é a única intervenção que permite a recuperação total do feto em apenas alguns casos. Muito mais frequentemente, a cirurgia intrauterina é a primeira de muitas etapas do tratamento.
O principal objetivo dos procedimentos pré-natais é permitir o parto da gravidez e preparar o feto para as fases posteriores da terapia.
Um bom exemplo são os defeitos do aparelho urinário, em que o implante pré-natal de cateter vesico-amniótico é uma solução temporária, permitindo o bom desenvolvimento dos rins e evitando complicações irreversíveis.
A correção final do defeito anatômico, que causa os distúrbios do fluxo urinário, é feita após o nascimento.
Cirurgia pré-natal - benefícios vs. risco
As indicações para cirurgia pré-natal listadas no ponto 2 sugerem uma ampla gama de sua aplicação em vários tipos de doenças congênitas. No entanto, você deve estar ciente de que apenas alguns dos casos os defeitos podem ser operados intra-uterinos.
A decisão de se qualificar para tal procedimento é tomada por uma equipe de especialistas (ginecologista-obstetra, neonatologista, geneticista, anestesiologista) em consulta direta com a mãe da criança.
A segurança e proteção da saúde da mulher grávida é sempre uma prioridade. É necessário analisar minuciosamente o risco de possíveis complicações nas gestações em curso e futuras.
Um problema especial é também a implementação de técnicas de cirurgia pré-natal em defeitos juvenis, onde a determinação do limite de risco aceitável pode ser uma decisão muito difícil.
O futuro da cirurgia pré-natal
O desenvolvimento progressivo da cirurgia pré-natal gera questionamentos sobre o futuro e os rumos de seu desenvolvimento. As cirurgias fetais serão realizadas em algum hospital polonês? Quais são as chances de que mais e mais doenças e defeitos congênitos se qualifiquem para esses tratamentos?
Os avanços de hardware e tecnologia são muito rápidos. Para que este potencial possa ser aproveitado na sua plenitude, é necessário, no entanto, adequar os gastos financeiros e melhorar constantemente a qualificação do pessoal médico. Também há necessidade de ensaios clínicos de alta qualidade que definam os padrões para o uso da cirurgia pré-natal em grupos específicos de doenças.
Apesar do avanço tecnológico, a tomada de decisões sobre o tratamento cirúrgico pré-natal exige muita cautela e prudência. Ainda há uma busca por formas de evitar a complicação mais comum desses procedimentos, que é o parto prematuro.
Até que métodos totalmente eficazes de sua prevenção sejam desenvolvidos, o uso da cirurgia pré-natal permanecerá (com poucas exceções) limitado ao tratamento de defeitos letais.
As maiores perspectivas de desenvolvimento são observadas em técnicas minimamente invasivas que reduzem o risco de complicações maternas e fetais.
Bibliografia:
- Cirurgia no feto humano: o futuro, Alan W. Flake, The Journal of Physiology, Volume 547, fevereiro de 2003, páginas 45-51
- Avanços em cirurgia fetal, D. A. L. Pedreira, Einstein (São Paulo) vol.14 no.1 São Paulo Jan./Mar. 2016
- "Terapia pré-natal - possibilidades atuais" Krzysztof Preis, https://podyawodie.pl
- Cirurgia in utero - estado da arte atual - parte II, Piotr Wójcicki, Piotr Drozdowski, Karolina Wójcicka, Med Sci Monit, 2011; 17 (12): RA262-270
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