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O câncer de neoplasias primárias desconhecidas (CUP) representa aproximadamente 3 por cento de todas as neoplasias e constitui um grupo heterogêneo de neoplasias com curso clínico e prognóstico variados. Eles podem ocorrer em qualquer idade, mas mais frequentemente na sexta década de vida. Eles são encontrados com a mesma frequência em mulheres e homens.
Câncer de tumores primários desconhecidos (CUP) são diagnosticados por citologia ou histopatologia de lesões metastáticas, enquanto a localização do tumor primário não pode ser determinada com base em testes de diagnóstico de rotina. A presença de metástases é mais freqüentemente encontrada no fígado, ossos, pulmões, linfonodos, pleura e cérebro. Pelo fato de essas neoplasias serem diagnosticadas na fase de disseminação, seu tratamento costuma ser paliativo.
Neoplasias de sítio primário desconhecido: sintomas clínicos e prognóstico
Em neoplasias com localização primária desconhecida, os sintomas geralmente estão relacionados à localização das lesões metastáticas. Alguns pacientes podem apresentar sintomas gerais de câncer avançado, como anorexia, perda de peso e uma sensação de fraqueza ou fadiga.O exame frequentemente mostra linfonodos periféricos aumentados, sinais de derrame pleural, dor nos ossos e aumento do fígado.
O prognóstico dos pacientes varia consideravelmente e depende de muitos fatores clínicos.
Por exemplo, em pacientes com neoplasias de cabeça e pescoço, a sobrevida por vários anos depende do avanço local do tumor e de sua localização, mas após tratamento combinado agressivo varia de 30% a 70%. A ocorrência de metástases de carcinoma de células escamosas está associada a um prognóstico ruim - a sobrevida em cinco anos é de cerca de 5%, e a sobrevida média é de pouco mais de 6 meses.
A presença de metástases para os linfonodos axilares está associada a uma sobrevida de 5 anos diferente dependendo do sexo - nas mulheres é cerca de 65% e nos homens cerca de 25%.
A detecção de metástases peritoneais no câncer de ovário está associada a uma baixa taxa de sobrevida em 3 anos de 10-25%.
No caso de lesões metastáticas únicas sem foco primário localizado, a taxa de sobrevida em 5 anos é de aproximadamente 60%, enquanto em pacientes com foco revelado diminui para 30%.
Os fatores prognósticos favoráveis incluem bom estado geral, sexo feminino, localização de lesões metastáticas apenas nos gânglios linfáticos ou nos tecidos moles, trama de carcinoma de células escamosas e altamente diferenciado e concentração sérica normal de LDH e albumina.
Os fatores prognósticos desfavoráveis incluem baixo desempenho geral, numerosas metástases nos órgãos parenquimatosos, carcinoma glandular, níveis elevados de fosfatase alcalina sérica e lactato desidrogenase, hipoalbuminemia e a localização de lesões metastáticas em linfonodos supraclaviculares.
Tumores de sítio primário desconhecido: diagnóstico
No diagnóstico de neoplasias de localização primária desconhecida, são utilizados hemogramas e bioquímica, exames de imagem e endoscópicos, bem como exames patomorfológicos e moleculares.
Em cada caso de neoplasia de localização primária desconhecida, recomenda-se a realização de hemograma e avaliação da função renal e hepática. A determinação de marcadores tumorais também é usada. Por exemplo, a determinação de alfa-fetoproteína (AFP) é realizada na presença de metástases hepáticas, a determinação de CA15-3 é importante no caso de metástase de adenocarcinoma para os linfonodos axilares e a determinação de CA125 é importante em mulheres com envolvimento neoplásico do peritônio. Em homens com metástases ósseas, o antígeno prostático específico é determinado, e na presença de uma lesão neoplásica no mediastino ou na região retroperitoneal, a determinação da concentração de gonadotrofina coriônica (β-HCG) e AFP pode ser considerada devido à possibilidade de um tumor de células germinativas ectópicas.
No caso de exames de imagem, a tomografia computadorizada de tórax, abdome e pelve é a mais realizada. Quando os linfonodos estão envolvidos no pescoço, a tomografia computadorizada do pescoço e da face é necessária.
Além disso, são utilizadas imagens de ressonância magnética, tomografia por emissão de pósitrons (PET) e ultrassom.
O exame endoscópico mais comum é a colonoscopia. É realizada na presença de metástases hepáticas e comprometimento neoplásico do peritônio, principalmente quando essas alterações são acompanhadas pela presença de sangue oculto nas fezes.
O exame patomorfológico das lesões metastáticas visa procurar o tumor primário. No entanto, deve-se lembrar que o exame microscópico raramente é patognomônico - a exceção é o quadro característico do carcinoma de células claras do rim, bem como a presença de células de sinete, típicas do câncer gástrico.
Muito frequentemente, o diagnóstico patomorfológico é estendido para incluir testes histoquímicos ou imunohistoquímicos. Em seguida, a determinação das citoqueratinas CK7 e CK20 é realizada na maioria das vezes e, na etapa seguinte - dependendo da expressão da citoqueratina e do quadro clínico, anticorpos específicos são detectados adicionalmente. Esses diagnósticos estendidos tornam possível determinar com alta probabilidade a localização de órgãos de uma dúzia ou mais de neoplasias de localização primária desconhecida.
Na maioria das vezes, as lesões metastáticas apresentam um adenocarcinoma (75%). Nesse grupo de neoplasias, o tumor primário geralmente está localizado no pâncreas, pulmão, estômago, intestino grosso e rins.
Os carcinomas de células escamosas são responsáveis por cerca de 10-15% dos tumores de localização primária desconhecida. Nesse caso, a lesão primária está mais frequentemente localizada na região da cabeça e pescoço, no pulmão e no colo do útero.
Neoplasias neuroendócrinas constituem uma pequena porcentagem das neoplasias de localização primária desconhecida. O foco principal geralmente está no trato digestivo e no trato respiratório superior.
Deve-se lembrar que as metástases de tumores de células germinativas são as menos comuns.
Síndromes clínico-patológicas em neoplasias de localização primária desconhecida
Metástase de adenocarcinoma em linfonodos axilares indica a presença de um tumor primário na mama. É importante lembrar que, nesta situação, a mamografia confirma a presença de tumor primário na glândula mamária apenas em 10-20% dos casos. A ressonância magnética é um exame muito melhor, que permite detectar a lesão primária em aproximadamente 70% dos pacientes.
Um quadro típico de câncer de ovário avançado é a infiltração do peritônio por adenocarcinoma acompanhado de ascite. O diagnóstico clínico é feito com base no aumento da concentração do marcador CA125.
A presença de metástases ósseas de adenocarcinoma em homens é característica de câncer de pulmão e câncer de próstata. Menos comumente, essas alterações se originam nos rins, tireóide ou intestino grosso. As metástases blásticas são características do câncer de próstata. O tratamento é baseado em terapia hormonal no câncer de próstata e quimioterapia paliativa nos demais casos. Lesões metastáticas dolorosas requerem radioterapia paliativa.
Deve ser lembrado que em alguns pacientes com um único sítio metastático, apesar dos exames clínicos detalhados e estudos de imagem, não é possível detectar a localização do tumor primário. Tratamento cirúrgico e / ou radioterapia são utilizados nesses pacientes. Vale lembrar que geralmente os pacientes desse grupo apresentam melhor prognóstico.
Tumores de sítio primário desconhecido: tratamento
O uso de tratamento causal, típico de um determinado tumor, é possível apenas em metade dos pacientes com tumores de localização primária desconhecida. Em outros casos, a escolha do método de tratamento depende da estrutura histopatológica do tumor, do número e localização das metástases e do desempenho geral do paciente.
O tratamento cirúrgico é utilizado na presença de lesões metastáticas únicas em regiões anatômicas de fácil acesso.
A radioterapia é outro método de tratamento e geralmente é paliativa. É usado no caso de lesões metastáticas nos linfonodos cervicais, axilares e inguinais. Também é usado no caso de alterações metastáticas dolorosas nos ossos e síndromes de compressão.
A terapia hormonal é mais frequentemente usada em pacientes com câncer de mama metastático e em pacientes com câncer de próstata metastático.
A última opção de tratamento é a quimioterapia, que pode ser considerada em pacientes com boa saúde. O regime de tratamento depende da estrutura do tumor e de sua origem relacionada ao órgão. Por exemplo, a quimioterapia empírica comumente usa regimes de dois medicamentos que contêm uma combinação de cisplatina com gencitabina, irinotecano ou taxóides, ou uma combinação desses medicamentos.
