A reumatologia ocupa o terceiro lugar no ranking das áreas médicas de crescimento mais rápido na Polônia, logo após a oncologia e a cardiologia. Infelizmente, isso muitas vezes não se traduz na qualidade do atendimento médico. Discutimos os problemas dos médicos que cuidam de pacientes com doenças reumáticas com o prof. dr hab. med. Piotr Głuszko.
A reumatologia está se desenvolvendo - isso é difícil de negar. Mas isso se traduz em melhores cuidados para os doentes? Os pacientes reclamam da dificuldade de acesso a especialistas e das possibilidades limitadas de uso de tratamentos modernos. Qual é a nossa realidade reumatológica - conversamos com o prof. dr hab. med. Piotr Głuszko do Instituto Nacional de Geriatria, Reumatologia e Reabilitação prof. Eleonora Reicher em Varsóvia.
- Muitos anos de pesquisa no campo da imunologia e biologia molecular se traduziram em novas possibilidades de tratamento de doenças reumáticas.
Prof. Piotr Głuszko: É verdade. Progresso foi feito nos últimos anos e, graças a isso, temos sido capazes de tratar os pacientes de forma cada vez mais eficaz. Não só surgiram novos medicamentos, mas também métodos novos e mais perfeitos de diagnóstico de doenças reumáticas.
Além disso, as doenças reumáticas têm sido apontadas como um grande problema social. E embora ainda não possamos curá-los, sabemos como podemos atrasar seu progresso. Também podemos melhorar muito a qualidade de vida dos pacientes, desde que o paciente receba rapidamente um tratamento eficaz e moderno.
Infelizmente, o acesso a esse tratamento ainda é limitado devido ao alto custo da terapia e às restrições de reembolso.
- Mas também faltam reumatologistas. Estão praticando 1.510 pessoas, 1/3 das quais são especialistas com mais de 60 anos.
Na minha opinião, o problema não é a falta de especialistas. É principalmente um problema de contratos assinados por clínicas de reumatologia com o Fundo Nacional de Saúde. De acordo com os mapas de necessidades de saúde, temos cerca de 700 clínicas de reumatologia para adultos na Polônia. Este não é um número impressionante, mas muito mais importante é o que um médico em uma clínica comum pode fazer pelo paciente, quais exames solicitar e como orientar o diagnóstico. E as possibilidades a esse respeito são pequenas.
Não é o médico que decide se vai pedir, por exemplo, 10 exames que permitirão um diagnóstico rápido, mas o contrato e o tipo de consulta durante a qual você pode solicitar apenas, por exemplo, 4 exames.
De acordo com as regras elaboradas pelos funcionários, os diagnósticos reumatológicos devem ser difundidos ao longo do tempo.
Freqüentemente, você espera seis meses por uma consulta com um reumatologista, e até um ano em algumas partes do país, então não há dúvida de um diagnóstico bem conduzido. Deixe-me esclarecer: isso não é tratamento, é fingir que estamos ajudando uma pessoa doente.
Na reumatologia, principalmente nas doenças inflamatórias das articulações, é necessário um diagnóstico rápido, pois só assim o progresso da doença pode ser efetivamente interrompido. O conjunto de exames que devem ser solicitados por um reumatologista é grande. Alguns são caros, mas sem exagero. Eles não excedem nossas possibilidades orçamentárias.
Mas o pior é que os tomadores de decisão esquecem que as doenças reumáticas - como as cardiológicas ou oncológicas - ameaçam a vida, a saúde e, acima de tudo, podem levar à invalidez mais rápido do que outras doenças.
- O relatório "O estado dos cuidados reumatológicos na Polónia", elaborado na Universidade Lazarski, mostra que anualmente, devido a doenças reumáticas, aprox. as pessoas recebem pensão por invalidez, sendo que o número de internações por esse motivo é de 18%.
Eu acho que isso é subestimado. De acordo com os dados da Previdência Social, a maioria das licenças médicas são emitidas por doenças do aparelho locomotor.
Além disso, não há menção de absenteísmo, principalmente presentismo, ou seja, estar no trabalho apesar de estar doente. É uma situação em que uma pessoa doente vem trabalhar, mas devido à sua deficiência amplamente conhecida, ou seja, dor crônica, rigidez articular, depressão, etc., ela não cumpre suas funções adequadamente. O funcionário está no trabalho, mas está agindo de forma ineficiente e, portanto, realmente deficitário.
Queremos que os nossos procedimentos diagnósticos e terapêuticos, tanto no caso das doenças reumáticas inflamatórias como degenerativas, garantam o mais tempo possível a manutenção da boa forma, a vida com um certo conforto, e que não obriguem nem mesmo aos jovens a recorrer à pensão por invalidez.
- E agora não é assim?
Levando em consideração o estado do conhecimento médico e o acesso aos medicamentos, podemos garantir a manutenção da doença a longo prazo, levar à remissão da doença ... Mas muitas vezes não é o caso, porque o sistema de atendimento reumatológico em nosso país é limitado.
- Você mencionou que o tempo de espera por uma consulta com o reumatologista é de seis meses ou até mais. Por que isso ocorre quando o número de especialistas é suficiente para cuidar dos enfermos?
Esta é uma pergunta para o NFZ. O médico pode atender um certo número de pacientes por dia - uma vez. Em segundo lugar, as longas filas estão intimamente relacionadas com a quantidade de dinheiro que é alocada para o funcionamento de clínicas especializadas. E a terceira questão - as possibilidades da própria clínica: quantos médicos estão empregados, qual é o valor do contrato com o Fundo Nacional de Saúde, mas também se a clínica pode realizar os exames necessários não em 3, mas durante uma consulta.
Não entro nos princípios de montagem de clínicas, porque é um sistema complicado e deve ser mudado para que o médico tenha mais liberdade na hora de solicitar exames. Atualmente, não existe essa liberdade. Como ele está? Ele emite um encaminhamento para o hospital e espera que o paciente entre e seja devidamente diagnosticado. Mas as hospitalizações são outro custo que pode ser evitado.
Voltarei aos mapas das necessidades de saúde em reumatologia. Lamento que não sejam analisados com cuidado, pois os mapas mostram não só as necessidades dos enfermos, mas também a forma de cuidar deles. Se um paciente com doença reumática inflamatória pode ser internado pelo menos 3 vezes por ano, seu cuidado provavelmente está correto. Mas os mapas mostram que na maioria das províncias há apenas 2 visitas por ano.
Isso não garante o manejo adequado do paciente. Uma visita é um verdadeiro desastre. A maioria dos pacientes do reumatologista são pessoas com alterações degenerativas ou não inflamatórias. Em escala nacional, existem mais de 10 milhões de pacientes que podem e devem ser tratados por cirurgiões ortopédicos ou reabilitadores médicos. O papel do reumatologista deve ser apenas diagnosticar a doença e indicar a forma de tratamento posterior.
Isso não pode ser dito. Acho que muito mais de 5 milhões de pessoas tomam analgésicos regularmente. Os medicamentos para a dor estão prontamente disponíveis. Uma pessoa que sofre de dor deseja se livrar dela. É natural.
O curso das doenças reumáticas inclui dor crônica, mas também rigidez articular, limitações de movimento que dificultam o funcionamento diário e deficiências específicas. Isso não significa que a dor em reumatologia seja negligenciada. Mas a base da luta contra isso é o tratamento correto da doença subjacente com os medicamentos modificadores da doença disponíveis.
No entanto, não devemos esquecer que, como todas as outras drogas, essas drogas têm efeitos colaterais. E o truque é dar ao paciente uma dose segura, ou seja, que ajude na doença e não a prejudique. Às vezes é muito difícil. Se quisermos combater com eficácia a AR ou o lúpus, podemos expor o paciente a efeitos colaterais, ou seja, prejudicá-lo.
Pessoas com AR têm 6 vezes mais probabilidade de desenvolver diabetes do que pessoas saudáveis. Por isso, vale a pena prestar atenção ao que colocamos no prato.
Mas mais uma coisa é importante. A dor acompanha muitas doenças. Está presente na oncologia, traumatologia, ortopedia, mas - sem diminuir em nada - não é uma dor que acompanha o paciente metade da vida. Além da reumatologia, você pode se dar ao luxo de usar analgésicos fortes, pois o tempo de sua administração é curto. Em pacientes reumáticos, isso não pode ser feito porque a dor os acompanha há décadas. É por isso que limitamos o uso de analgésicos, especialmente anti-inflamatórios não esteroides, para minimizar os danos.
A base do manejo da dor em doenças reumáticas é a administração de medicamentos modificadores da doença, cujo uso leva à remissão da doença. Então a dor é muito menor ou vai embora. O manejo da dor em doenças reumáticas também é um problema sério porque o acesso às clínicas de dor é limitado.
- O metotrexato é o padrão ouro no tratamento, mas os pacientes têm grande esperança para o tratamento biológico.
Isso é verdade. Os pacientes têm medo erroneamente do metotrexato. É um medicamento bom, comprovado e seguro. A má propaganda desse medicamento se deve ao fato de ele ser - é claro em doses maiores do que na reumatologia - também usado em oncologia. Existem mais de tais drogas, também biológicas, por exemplo, anteriormente utilizadas em hematologia oncológica.
Os pacientes devem entender que há um preço a pagar pelo tratamento adequado. Nem todo mundo tolera as drogas da mesma forma. Pode ocorrer náusea, perda de apetite. Então, estamos procurando outro medicamento eficaz. Além disso, é preciso estar ciente de que o tratamento das doenças reumáticas é um tratamento crônico. Às vezes, os efeitos do medicamento no corpo se esgotam e a doença fica fora de controle.
E drogas biológicas? Esta é de fato uma nova era na reumatologia. Porém, o que quero enfatizar, não são medicamentos para todos os pacientes e sua eficácia não é de 100%. Vamos ser claros - apenas 30% dos pacientes apresentam remissão após o uso de produtos biológicos. Essas drogas têm efeitos colaterais, por exemplo, reduzem significativamente a resistência do corpo. Também há contra-indicações ao uso dessas drogas.
Saiba mais: TRATAMENTO BIOLÓGICO: indicações, contra-indicações, efeitos colaterais
A escolha da terapia é uma coisa. É mais importante qualificar ou desqualificar rapidamente os pacientes para o tratamento biológico. Atrasar essa decisão causa um pior prognóstico. Sabemos que os melhores efeitos terapêuticos são alcançados com a introdução de drogas biológicas em um estágio inicial da doença.
Nossos pacientes entram no tratamento biológico tardiamente, pois as normas de reembolso exigem que sejam incluídos quando o paciente estiver em pior estado, com alta atividade da doença. Depois de 10 anos sofrendo, por exemplo, de AR, mesmo o tratamento biológico não será eficaz o suficiente, porque as alterações nas articulações não podem ser revertidas. Está bem. 15 mil as pessoas estão no sistema de reembolso de tratamento biológico e, em minha opinião, deveria haver pelo menos o dobro.
- E a reabilitação, cujo acesso é muito limitado?
A reabilitação é a base do tratamento. Nas doenças inflamatórias, principalmente nas fases agudas, a reabilitação nem sempre é recomendada. Quando o paciente entra em remissão, ele ou ela deve ser constantemente reabilitado.
Mas a maioria dos fisioterapeutas e fisioterapeutas não está preparada para lidar com pacientes que sofrem de doenças reumáticas inflamatórias. Existem poucos deles na Polônia. E em muitos lugares, não há nenhum especialista em reumatóide, ou seja, pessoas que serão capazes de cuidar de uma mão ou pé reumatóide. Também é impossível tratar com eficácia a EA sem reabilitação. Aqui, as técnicas de reabilitação são utilizadas mesmo na fase aguda da doença, pois o movimento reduz a dor. Em suma, há muito a ser feito aqui.
- O que você acha das dietas usadas nas doenças reumatóides?
Não existem dietas que possam curar a artrite reumatóide ou o lúpus. Eu sou muito crítico em relação a tais garantias. A exceção é a gota, que costuma ser provocada por uma dieta pobre.
No caso de alterações degenerativas, quando uma pessoa com sobrepeso coloca mais 30–40 kg nas articulações, uma dieta é muito necessária para aliviar o corpo. Devemos comer de tudo, mas com moderação. Claro, você não deve comer nada que nos faça mal.
Pacientes com doenças reumatoides inflamatórias geralmente não apresentam excesso de peso. Freqüentemente, eles não têm apetite, e a inflamação que ocorre em seu corpo e as citocinas secretadas aumentam sua temperatura corporal e aceleram o metabolismo. Mas não se deve esquecer que alguns medicamentos, como os glicocorticóides, promovem a obesidade, aumentando o apetite e alterando o metabolismo.
É importante que o paciente saiba que não ganhará peso com a pílula em si, mas com o que comerá. É melhor limitar a ingestão de carboidratos e, acima de tudo, açúcar.
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