A hemoglobinúria paroxística noturna (HPN) é uma anemia hemolítica muito rara causada por uma estrutura defeituosa dos glóbulos vermelhos. A doença tem vários sintomas característicos, mas o diagnóstico é sempre muito difícil. Vale a pena descobrir quando suspeitar de hemoglobinúria paroxística noturna e quais complicações potencialmente fatais essa doença pode ter.
Índice
- Sintomas de hemoglobinúria paroxística noturna
- Os efeitos da hemoglobinúria paroxística noturna
- Quem suspeitar de hemoglobinúria paroxística noturna?
- Investigações em hemoglobinúria paroxística noturna e complicações
- Tratamento da hemoglobinúria paroxística noturna
A hemoglobinúria paroxística noturna (HPN) pertence ao grupo de doenças denominado anemia hemolítica. É uma doença adquirida, geralmente ocorre em pessoas jovens, por volta dos 30 anos de idade. É uma doença muito rara, seus sintomas e complicações podem ocorrer em muitas outras condições, por isso o diagnóstico é muito difícil.
É um grupo diversificado e grande de doenças em que os glóbulos vermelhos - eritrócitos - são destruídos e quebrados muito rapidamente, geralmente o processo é tão intenso que ocorre uma deficiência - anemia.
Uma característica da HPN é a ocorrência de sintomas após o fator desencadeante, que pode ser difícil de perceber, por exemplo, sono ou infecção. Os sintomas são principalmente fraqueza, icterícia e complicações incluem trombose, geralmente em um local atípico.
A anemia hemolítica pode ser congênita ou adquirida, e a causa da ruptura é uma anormalidade nas células sanguíneas ou fatores extracelulares, sejam eles dependentes ou não do sistema imunológico.
A hemoglobinúria paroxística noturna pertence ao grupo da anemia hemolítica não imune adquirida, e a causa é uma estrutura anormal da membrana celular e, mais precisamente, das proteínas da membrana dos eritrócitos.
Danos aos glóbulos vermelhos ocorrem durante a ativação do sistema complemento, que é um dos mecanismos imunológicos não específicos responsáveis por inativar e destruir patógenos, bem como apoiar sua fagocitose, ou seja, absorção.
Infelizmente, no ponto de ativação, o complemento atua sobre todas as células e, se forem saudáveis, têm sistemas de proteção contra seus efeitos. Em contraste, os eritrócitos danificados não têm uma defesa eficaz e, devido à atividade do complemento, ocorre citólise, isto é, a degradação das células sanguíneas.
A hemoglobinúria paroxística noturna é recorrente, isto porque em pessoas em circunstâncias normais o processo de formação, metabolismo e produção de células sanguíneas é estável e equilibrado, infelizmente este delicado equilíbrio é perturbado de vez em quando, o que resulta na ocorrência de um ataque de hemólise.
Deve ser lembrado que esta doença pode levar a muitas doenças crônicas e condições de risco de vida, incluindo a síndrome de Buddha-Chiari, insuficiência renal e trombose da veia cerebral. O diagnóstico inicial pode ser realizado com a ajuda de testes laboratoriais básicos, mas eles nunca permitem que um diagnóstico seja feito e testes muito especializados são necessários para um diagnóstico confiável.
Infelizmente, o tratamento é difícil e raramente eficaz, a taxa de sobrevida acima de 5 anos do diagnóstico é estimada em aproximadamente 35%, e a mortalidade não está relacionada à doença em si, mas às suas complicações. O medicamento mais eficaz é o eculizumabe, mas devido aos seus graves efeitos colaterais, à falta de resposta em alguns pacientes e ao seu alto custo, sua disponibilidade é limitada.
- Por que as recaídas e o colapso das células sanguíneas ocorrem à noite?
O nome da doença indica que as células sanguíneas são danificadas e quebradas à noite, durante o sono, mas não é a única vez que isso acontece.
Uma convulsão também pode ser causada por infecção, estresse, exercícios, certos medicamentos e até mesmo gravidez. Todas essas situações levam a uma diminuição do pH sanguíneo de diferentes maneiras, no caso do sono, a respiração muitas vezes é mais lenta, e às vezes também apneia, o que por sua vez leva à retenção de dióxido de carbono no corpo, o que diminui o pH.
É quando os eritrócitos se tornam mais suscetíveis aos danos do complemento e o processo de degradação se intensifica. Como resultado, a hemoglobina é liberada das células sanguíneas danificadas.Se a quantidade dela for grande o suficiente para que o metabolismo do fígado não seja eficiente o suficiente para quebrá-la, a hemoglobina é excretada inalterada pelos rins na urina. Isso tem muitas consequências, conforme descrito a seguir.
Existem 3 tipos de hemoglobinúria paroxística noturna, que se distinguem pela medição da atividade da colinesterase (uma enzima presente no plasma).
Sintomas de hemoglobinúria paroxística noturna
Acontece que a hemoglobinúria paroxística noturna permanece assintomática, principalmente quando a hemólise é leve e já se arrasta há muitos anos, então você pode ficar doente sem saber por muito tempo.
Os sintomas começam a se tornar visíveis quando o nível de hemoglobina cai abaixo de um determinado nível (geralmente 8 g / dL) ou quando a anemia se desenvolve muito rapidamente.
Depois, há sintomas comuns a muitos tipos de anemia: fraqueza e fadiga, que muitas vezes impedem o funcionamento normal, além da incapacidade de concentração, dores de cabeça, tontura e, às vezes, também falta de ar.
Um dos sintomas principais e mais evidentes é a icterícia. Ocorre devido ao aumento da destruição dos glóbulos vermelhos e é um indicador de descarte insuficiente de seus produtos de degradação. Além disso, um exame médico geralmente mostra batimento cardíaco acelerado (taquicardia), bem como fígado e baço aumentados.
O diagnóstico dos sintomas descritos acima levanta a suspeita de anemia, mas requer confirmação laboratorial.
Por outro lado, um determinado grupo de sintomas é característico da hemoglobinúria paroxística noturna e facilita o diagnóstico da doença. Pertencem a eles:
- escurecimento da urina passada pela manhã
- às vezes também leucopenia e trombocitopenia em exames laboratoriais (diminuição do número de leucócitos e plaquetas, respectivamente).
A hemoglobinúria paroxística noturna também se manifesta com comprometimento da função do músculo liso, que causa dor abdominal, disfagia e disfunção erétil. Infelizmente, essa doença está associada a muitas complicações.
Os efeitos da hemoglobinúria paroxística noturna
As complicações da hemoglobinúria paroxística noturna são crises hemolíticas e aplásticas, que se caracterizam por um agravamento súbito da doença causado pela quebra das células sanguíneas.
Eles se juntam aos sintomas mencionados acima
- febre
- arrepios
- não raramente perda de consciência
- e os produtos de degradação das células sanguíneas podem danificar os rins, causando insuficiência renal aguda
Por esse motivo, as pessoas doentes também têm maior probabilidade de desenvolver doença renal crônica, pois cada vez que uma pessoa urina escura, seus rins são expostos à hemoglobina, que é prejudicial para ela.
Outra complicação muito perigosa da HPN é a anemia aplástica, que leva à pancitopenia, ou seja, uma deficiência não apenas de eritrócitos, mas também de leucócitos e trombócitos.
Este processo ocorre quando um dano semelhante à membrana como nas células vermelhas do sangue também ocorre nessas células do sangue, uma deficiência de células brancas do sangue leva a infecções graves e propensas a infecções e as plaquetas têm tendência a sangrar e dificuldade em parar o sangramento.
Outra complicação perigosa da hemoglobinúria paroxística noturna é a tendência a coágulos sanguíneos e êmbolos, que surgem em locais menos típicos: nas veias hepáticas (a chamada síndrome de Buddha-Chiari), veias cerebrais, bem como veia porta, veia mesentérica e veias cutâneas.
Esses coágulos resultam em danos ao fígado, estagnação do sangue no cérebro e necrose da pele, respectivamente. HPN raramente contribui para o tromboembolismo venoso típico - trombose venosa de membros inferiores e embolia pulmonar, que, no entanto, pode ser fatal.
Típico, mas muito mais sério, é a formação de coágulos sanguíneos e bloqueios nas artérias, que por sua vez podem causar derrames e ataques cardíacos.
Uma condição menos perigosa é a doença do cálculo biliar. A bile normalmente produzida contém bilirrubina, uma substância produzida a partir da degradação da hemoglobina contida nos glóbulos vermelhos. No curso da hemoglobinúria paroxística noturna, o excesso de seus metabólitos causa a formação de uma quantidade anormalmente grande de bilirrubina, que pode levar à formação de cálculos na vesícula biliar e, portanto, cólica biliar e, em seguida, inflamação da bexiga.
Outra complicação da HPN é a hipertensão pulmonar, caracterizada por dispneia, intolerância aos exercícios, e a causa é o aumento da pressão arterial nas artérias pulmonares, às vezes uma complicação da embolia pulmonar.
No decorrer da HPN, também é frequente a deficiência de ácido fólico, decorrente do aumento da demanda associado à intensa hematopoiese.
Essa deficiência, por sua vez, pode exacerbar a anemia e seus sintomas, pois a falta de substrato para a produção de eritrócitos prejudica o processo de sua produção.
A hemossiderose secundária, ou seja, o acúmulo de hemossiderina, que é uma transportadora de ferro, em macrófagos e outras células de vários órgãos, incluindo o fígado, também pode ser uma consequência da hemoglobinúria paroxística noturna, sem afetar a função do órgão.
Quem suspeitar de hemoglobinúria paroxística noturna?
Acredita-se que o diagnóstico detalhado para esta doença deva começar em pessoas com:
• hemoglobinúria
• marcadores de hemólise intravascular (degradação das células sanguíneas nos vasos) - aumento dos reticulócitos e LDH, diminuição da haptoglobina
• tromboembolismo, especialmente em um local incomum
• dificuldades para engolir e dor abdominal
Investigações em hemoglobinúria paroxística noturna e complicações
O teste laboratorial básico na suspeita de hemoglobinúria paroxística noturna é o hemograma periférico, que mostra uma redução no número de glóbulos vermelhos (RBC) e hemoglobina (hgb).
É a chamada anemia normocítica normocrômica, ou seja, os eritrócitos têm o tamanho e a cor corretos, mas são muito poucos, infelizmente é um resultado muito inespecífico, o que significa que tal desvio da norma pode ocorrer em muitas outras doenças. Como expressão da intensa formação de novas células sanguíneas, o número de reticulócitos - formas de hemácias juvenis - aumenta.
Se a doença desenvolver anemia aplástica e pancitopenia, os níveis de leucócitos (leucócitos) e plaquetas (PLT) também cairão.
Além disso, os níveis de LDH, ou lactato desidrogenase, costumam estar elevados, uma enzima encontrada em todas as células sanguíneas que é liberada quando ocorre dano celular. A atividade da Haptoglobina, por outro lado, diminui como uma indicação da capacidade da proteína de capturar a hemoglobina livre.
A haptoglobina é portadora de um pigmento sanguíneo, quando os eritrócitos se rompem, a hemoglobina liberada é capturada por esse transportador - quanto mais hemoglobina se liga à haptoglobina, menor é sua atividade.
Também é característico aumentar a concentração de bilirrubina no sangue, isto é, o componente da bile que é um produto do metabolismo da hemoglobina.
Dentre os exames muito especializados, é realizada a citometria de fluxo, na qual se mede a expressão de proteínas relacionadas ao glicosilfosfatidilinositol (CD55 e CD 59) em granulócitos e eritrócitos, sua ausência indica sensibilidade excessiva das células para complementar e confirma o diagnóstico.
Outros testes especializados são: o teste do presunto e o teste da sacarose, em que as células do sangue de pessoas doentes se decompõem em ácido e sacarose, respectivamente.
No diagnóstico de HPN, um teste geral de urina é útil, como mencionado acima, a urina matinal geralmente é escura e a análise também mostra a presença de hemoglobina.
Em alguns casos, uma biópsia da medula óssea também é necessária, na maioria das vezes para excluir outras doenças hematológicas graves.
O diagnóstico de complicações inclui exames laboratoriais, além de exames de imagem: a ultrassonografia abdominal é necessária para avaliar a presença de cálculos biliares, a ultrassonografia Doppler permite confirmar a suspeita de trombose nos membros inferiores e a tomografia computadorizada para suspeitar de embolia pulmonar.
No caso dos dois últimos, também é necessário determinar D-dímeros séricos. A morfologia do sangue periférico também permite identificar uma possível deficiência de ácido fólico - neste caso o hemograma é alterado, não há HPN típica anemia normocítica normocrômica, anemia macrocítica normocórmica, que pode ser confusa e dificultar o diagnóstico.
Tratamento da hemoglobinúria paroxística noturna
O tratamento é complicado e geralmente não muito eficaz. Em primeiro lugar, os sintomas mais incômodos são controlados e possíveis complicações da doença são tratadas, bem como a profilaxia de sua ocorrência, por exemplo, anticoagulantes no caso de coágulos sanguíneos, às vezes também são usados profilaticamente.
Além disso, o ácido fólico é usado a longo prazo para fornecer um substrato para a produção de novas células sanguíneas e prevenir o desenvolvimento de uma possível deficiência. Em caso de deficiência, também são administrados preparados de ferro. Na anemia muito grave, é necessário transfundir glóbulos vermelhos.
O tratamento específico é principalmente o eculizumabe, ou seja, um anticorpo monoclonal que atua imunossupressor - bloqueando o sistema complemento, infelizmente, o uso deste medicamento tem consequências graves - um risco muito maior de infecções graves (especialmente bacteriana - meningocócica).
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Infelizmente, uma cura eficaz só é possível após o transplante de medula óssea.
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