O que há de novo no tratamento de arritmias comuns?

Os novos resultados dos ensaios clínicos apresentados no Congresso de março da European Heart Rhythm Association em Lisboa são comentados pelo Dr. Michał M. Farkowski do Instituto de Cardiologia de Varsóvia, membro do Conselho de SRS PTK e do EHRA Scientific Initiatives Committee.

O Congresso EHRA 2019 deste ano em Lisboa deixou muitos relatórios científicos interessantes que têm uma chance real de mudar permanentemente a prática clínica no tratamento de arritmias cardíacas. Os relatórios apresentados incluem dois ensaios clínicos randomizados apresentados como parte da prestigiosa sessão Late Breaking Trials, relativos à cardioversão de fibrilação atrial (FA) paroxística e persistente, respectivamente. Ambos os tópicos são importantes e práticos: dizem respeito a um problema clínico comum - a cardioversão de FA é um dos procedimentos cardiológicos mais frequentemente realizados. Os relatórios podem levar a comunidade de clínicos e cientistas a refletir sobre o manejo de pacientes que sofrem de fibrilação atrial - uma arritmia que, de acordo com as últimas estimativas, afeta até 10% das pessoas com mais de 75 anos.

• Um paciente com crise de fibrilação atrial com duração inferior a 48 horas deve ser submetido a um teste de cardioversão imediatamente?

Esta pergunta foi feita por pesquisadores da Holanda ao preparar e conduzir o estudo RACE 7 ACWAS. Este foi um ensaio clínico multicêntrico randomizado no qual os pacientes com um primeiro ou subsequente ataque de fibrilação atrial foram inscritos na ausência de uma história de isquemia recente ou episódios de FA persistente.

Os pacientes no grupo de estudo foram qualificados para uma consulta ambulatorial planejada e precoce, durante a qual uma possível decisão foi tomada para adiar a cardioversão. Em uma base ad hoc, drogas foram usadas para controlar a frequência dos ventrículos.

O grupo controle foi tratado de acordo com o padrão local: foi utilizada cardioversão farmacológica ou elétrica. Os resultados do estudo foram inequívocos: durante o mês de acompanhamento, o percentual de pacientes com ritmo sinusal foi o mesmo e a qualidade de vida dos pacientes de ambos os grupos não diferiu significativamente. É importante ressaltar que a cardioversão espontânea ocorreu dentro de 48 horas em quase 70% dos pacientes no grupo de estudo. A permanência do paciente na sala de emergência foi reduzida em 25%.

Por que este é um estudo importante não precisa ser explicado a ninguém que tenha passado pelo menos algum tempo na sala de emergência ou no departamento de emergência do hospital (IP / SOR). Praticamente não há plantão sem pacientes com um ataque recente de FA, e o manejo padrão em tal situação é um teste rápido de cardioversão elétrica ou farmacológica. Acontece que, na grande maioria dos casos, essa convulsão pode passar espontaneamente em 48 horas, sem a necessidade de medicamentos antiarrítmicos ou cardioversão elétrica. Isso reduz a carga de trabalho e os recursos e reduz o risco de complicações associadas à cardioversão precoce da FA.

• Como isso se relaciona com a realidade polonesa?

Devido à organização do sistema de saúde e ao tempo de espera por uma consulta ambulatorial com o cardiologista, a possibilidade de até mesmo cardioversão parcial em pacientes com FA aguda com IP / DE permanece um desafio. No entanto, os médicos que tratam de pacientes com fibrilação atrial paroxística receberam um argumento bem documentado: há uma chance muito boa de recorrência espontânea do ritmo sinusal em 48 horas sem a necessidade de correr o risco do inconveniente de cardioversão urgente no IP / HED.

• Quando a cardioversão é indicada: Os pacientes com FA persistente e um desfibrilador cardioversor implantado (CDI) devem ser submetidos à cardioversão elétrica externa ou interna (descarga do CDI)?

Outro teste e outro resultado interessante. Pacientes com CDIs previamente implantados que foram encaminhados para cardioversão eletiva de FA persistente foram incluídos neste ensaio clínico randomizado. No grupo estudo, a cardioversão foi realizada pela descarga de energia máxima do CDI, enquanto no grupo controle foi utilizado desfibrilador externo padrão, mas os eletrodos de desfibrilação foram colocados na posição ântero-posterior. Foi demonstrado que a cardioversão externa é muito mais eficaz e não representa uma ameaça para o sistema ICD. Além disso, a cardioversão externa foi similarmente eficaz em pacientes com uma tentativa anterior de cardioversão interna com falha no CDI.

Este exame tem implicações clínicas diretas: em pacientes com CDIs, a cardioversão externa deve ser procurada com os eletrodos na posição ântero-posterior e a cardioversão interna ineficaz na forma de, e.A descarga inadequada do CDI não impede a restauração do ritmo sinusal com um desfibrilador externo. O papel dos eletrodos desfibriladores externos deve ser enfatizado: na posição frente-verso, a distância entre as embalagens é mínima e o vetor de descarga contorna o gerador implantado. Um posicionamento semelhante dos eletrodos externos do desfibrilador pode ser útil em tentativas de cardioversão em pacientes com grandes dimensões transversais do tórax, pacientes obesos ou pacientes com enfisema e após procedimentos malsucedidos usando um arranjo de eletrodos padrão.