Sexta-feira, 15 de fevereiro de 2013. - Os pacientes e candidatos a Parkinson para cirurgia de neuroestimulação cerebral não terão que esperar uma década para se submeter à cirurgia. Segundo dados de um estudo publicado na revista 'The New England Journal of Medicine (NEJM)', os benefícios oferecidos pela operação em um estágio inicial da doença superam os riscos. Quando o Parkinson é diagnosticado, os pacientes geralmente respondem muito bem a medicamentos com ação semelhante à dopamina, cujos níveis são muito baixos nesses pacientes. No entanto, após um período inicial, os benefícios são mascarados por complicações motoras e, além disso, geralmente é dada uma resposta instável a esses medicamentos, em que há momentos do dia em que a pessoa está bem e muitos outros em que errado. Nesses casos, e quando alterações motoras ocorrem nos dois lados do corpo e na face, é indicada a neuroestimulação.
A técnica cirúrgica, testada na Europa há 24 anos pelo médico espanhol Roberto Figueiras, consiste na implantação de eletrodos que produzem estímulos em uma área do cérebro (o núcleo subtalâmico). O som dos neurônios orienta o caminho para colocar esses eletrodos. Esse 'marcapasso' permite que os circuitos cerebrais que controlam o movimento funcionem melhor.
Até agora, e devido aos riscos que a intervenção pode acarretar e que estão passando por hemorragias ou trombose e, consequentemente, uma possível hemiplegia, esperava-se que o paciente apresentasse uma deterioração significativa de sua qualidade de vida, problemas psicossociais e deterioração de sua vida. profissional para realizar essa operação, o que significava que o paciente não passava pela sala de cirurgia até 10 ou 14 anos após o diagnóstico. Além disso, não havia evidências científicas para demonstrar os benefícios da neuroestimulação em um estágio inicial da doença. Precisamente, o estudo de 'NEJM' cobre essa lacuna.
"Este é um estudo há muito aguardado. Os pacientes esperam muito tempo até chegarem à intervenção. Este trabalho mostra que há uma indicação para intervir antes", diz José Obeso, neurologista do Centro de Pesquisa Médica Aplicada (CIMA) e da Universidade de Navarra e um dos profissionais espanhóis mais experientes.
O trabalho, realizado por diferentes hospitais franceses e alemães, designou aleatoriamente 251 pessoas com complicações motoras e de Parkinson para receber terapia cirúrgica juntamente com medicamentos ou medicamentos farmacológicos. Os pacientes apresentavam idade média de 52 anos, boa saúde em geral, sem demência e evolução média a partir do momento do diagnóstico de 7, 5 anos.
Após dois anos de seguimento, verificou-se que aqueles que foram operados tiveram uma qualidade de vida muito superior àqueles que receberam apenas o medicamento. Além disso, a taxa de efeitos colaterais graves foi semelhante, ocorrendo em 54, 8% dos participantes operados e 44, 1% daqueles que receberam o tratamento farmacológico.
"Esses são bons resultados. O grupo de pacientes submetidos à cirurgia tem vantagens sobre o outro. Isso facilita perguntar a um paciente que quanto mais cedo a operação for melhor, algo que alguns médicos vêm dizendo há algum tempo", diz Obeso.
A vantagem fundamental é que o paciente terá mais tempo livre de sintomas. Parkinson é uma doença que progride ao longo do tempo. Após algum tempo de tratamento, geralmente aparecem alterações motoras, que podem ser eliminadas com a cirurgia. No entanto, algumas décadas após o seu início, 95% dos pacientes apresentam comprometimento cognitivo e outros sintomas, como sonolência diurna significativa ou quedas frequentes.
"Esses problemas não são medicamente tratáveis e não respondem ao tratamento cirúrgico porque a doença se espalhou. Se você opera com uma pessoa aos 42 anos, aos 10 anos a pessoa permanece intacta. Nós lhe daremos um longo período de tempo. sem sintomas, mas se a cirurgia for realizada após 14 anos de diagnóstico, o paciente ficará mais velho e o período de benefício da cirurgia será muito menor ", afirma esse neurologista.
Por outro lado, esse especialista relata ter operado jovens. "Temos pacientes de cerca de 30 anos operados." Lembre-se de que em 20% de todas as pessoas com doença de Parkinson aparece entre 40 e 45 anos, esses casos são chamados de pacientes com Parkinson de início precoce. Dentro deste grupo, há uma porcentagem de pacientes que desenvolvem a doença em um estágio anterior. "São aqueles com um componente genético e que geram a patologia aos 20 ou 30 anos", explica Rosario Luquin Piudo, coordenador do Grupo de Estudo de Distúrbios do Movimento da Sociedade Espanhola de Neurologia.
Esse especialista ressalta que são eles que mais se beneficiarão com esse avanço. "Por serem jovens, seu cérebro não é muito antigo e eles se beneficiarão mais por terem mais tempo livre de sintomas".
Um editorial, também publicado no 'NEJM', apóia positivamente o resultado do estudo, embora indique um efeito colateral que deve ser levado em consideração. "O suicídio foi maior no grupo de neuroestimulação", então eles recomendam a vigilância individualizada desses pacientes. No entanto, esclarece Obeso, essa incidência foi pequena, houve apenas três casos no total, dois nos pacientes operados e um no outro grupo. "Não é um fato marcante, não é um problema que nos preocupa, a menos que o paciente esteja deprimido." Por outro lado, a personalidade é um dos fatores avaliados ao implantar esses eletrodos. "Certas personalidades são exclusivas dessa intervenção, pois podem desenvolver uma imagem obsessiva com o dispositivo".
Outros fatores que contraindicam a operação são a necessidade de anticoagulação e a impossibilidade de retirá-la, ter mais de 70 anos de idade, sofrer de imunossupressão, que o paciente vive em um local que não tem fácil acesso aos controles de que precisa para acompanhamento ou que você não pode pagá-lo, porque seu custo está entre 35.000 e 40.000 euros. "Na Espanha, esse fator não é exclusivo e a única coisa que implica é que leva mais ou menos tempo porque as listas de espera são longas, mas em outros países o sistema de saúde não o cobre de graça", diz esse especialista.
Por fim, Luquin insiste que "a neuroestimulação não é uma terapia curativa, nem faz a doença progredir mais lentamente, apenas melhora os sintomas". No entanto, esse efeito tem um alto impacto na qualidade de vida do paciente.
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A técnica cirúrgica, testada na Europa há 24 anos pelo médico espanhol Roberto Figueiras, consiste na implantação de eletrodos que produzem estímulos em uma área do cérebro (o núcleo subtalâmico). O som dos neurônios orienta o caminho para colocar esses eletrodos. Esse 'marcapasso' permite que os circuitos cerebrais que controlam o movimento funcionem melhor.
Maior qualidade de vida
Até agora, e devido aos riscos que a intervenção pode acarretar e que estão passando por hemorragias ou trombose e, consequentemente, uma possível hemiplegia, esperava-se que o paciente apresentasse uma deterioração significativa de sua qualidade de vida, problemas psicossociais e deterioração de sua vida. profissional para realizar essa operação, o que significava que o paciente não passava pela sala de cirurgia até 10 ou 14 anos após o diagnóstico. Além disso, não havia evidências científicas para demonstrar os benefícios da neuroestimulação em um estágio inicial da doença. Precisamente, o estudo de 'NEJM' cobre essa lacuna.
"Este é um estudo há muito aguardado. Os pacientes esperam muito tempo até chegarem à intervenção. Este trabalho mostra que há uma indicação para intervir antes", diz José Obeso, neurologista do Centro de Pesquisa Médica Aplicada (CIMA) e da Universidade de Navarra e um dos profissionais espanhóis mais experientes.
O trabalho, realizado por diferentes hospitais franceses e alemães, designou aleatoriamente 251 pessoas com complicações motoras e de Parkinson para receber terapia cirúrgica juntamente com medicamentos ou medicamentos farmacológicos. Os pacientes apresentavam idade média de 52 anos, boa saúde em geral, sem demência e evolução média a partir do momento do diagnóstico de 7, 5 anos.
Após dois anos de seguimento, verificou-se que aqueles que foram operados tiveram uma qualidade de vida muito superior àqueles que receberam apenas o medicamento. Além disso, a taxa de efeitos colaterais graves foi semelhante, ocorrendo em 54, 8% dos participantes operados e 44, 1% daqueles que receberam o tratamento farmacológico.
A prática clínica mudará
"Esses são bons resultados. O grupo de pacientes submetidos à cirurgia tem vantagens sobre o outro. Isso facilita perguntar a um paciente que quanto mais cedo a operação for melhor, algo que alguns médicos vêm dizendo há algum tempo", diz Obeso.
A vantagem fundamental é que o paciente terá mais tempo livre de sintomas. Parkinson é uma doença que progride ao longo do tempo. Após algum tempo de tratamento, geralmente aparecem alterações motoras, que podem ser eliminadas com a cirurgia. No entanto, algumas décadas após o seu início, 95% dos pacientes apresentam comprometimento cognitivo e outros sintomas, como sonolência diurna significativa ou quedas frequentes.
"Esses problemas não são medicamente tratáveis e não respondem ao tratamento cirúrgico porque a doença se espalhou. Se você opera com uma pessoa aos 42 anos, aos 10 anos a pessoa permanece intacta. Nós lhe daremos um longo período de tempo. sem sintomas, mas se a cirurgia for realizada após 14 anos de diagnóstico, o paciente ficará mais velho e o período de benefício da cirurgia será muito menor ", afirma esse neurologista.
Jovens com Parkinson, os mais beneficiados
Por outro lado, esse especialista relata ter operado jovens. "Temos pacientes de cerca de 30 anos operados." Lembre-se de que em 20% de todas as pessoas com doença de Parkinson aparece entre 40 e 45 anos, esses casos são chamados de pacientes com Parkinson de início precoce. Dentro deste grupo, há uma porcentagem de pacientes que desenvolvem a doença em um estágio anterior. "São aqueles com um componente genético e que geram a patologia aos 20 ou 30 anos", explica Rosario Luquin Piudo, coordenador do Grupo de Estudo de Distúrbios do Movimento da Sociedade Espanhola de Neurologia.
Esse especialista ressalta que são eles que mais se beneficiarão com esse avanço. "Por serem jovens, seu cérebro não é muito antigo e eles se beneficiarão mais por terem mais tempo livre de sintomas".
Fatores de exclusão
Um editorial, também publicado no 'NEJM', apóia positivamente o resultado do estudo, embora indique um efeito colateral que deve ser levado em consideração. "O suicídio foi maior no grupo de neuroestimulação", então eles recomendam a vigilância individualizada desses pacientes. No entanto, esclarece Obeso, essa incidência foi pequena, houve apenas três casos no total, dois nos pacientes operados e um no outro grupo. "Não é um fato marcante, não é um problema que nos preocupa, a menos que o paciente esteja deprimido." Por outro lado, a personalidade é um dos fatores avaliados ao implantar esses eletrodos. "Certas personalidades são exclusivas dessa intervenção, pois podem desenvolver uma imagem obsessiva com o dispositivo".
Outros fatores que contraindicam a operação são a necessidade de anticoagulação e a impossibilidade de retirá-la, ter mais de 70 anos de idade, sofrer de imunossupressão, que o paciente vive em um local que não tem fácil acesso aos controles de que precisa para acompanhamento ou que você não pode pagá-lo, porque seu custo está entre 35.000 e 40.000 euros. "Na Espanha, esse fator não é exclusivo e a única coisa que implica é que leva mais ou menos tempo porque as listas de espera são longas, mas em outros países o sistema de saúde não o cobre de graça", diz esse especialista.
Por fim, Luquin insiste que "a neuroestimulação não é uma terapia curativa, nem faz a doença progredir mais lentamente, apenas melhora os sintomas". No entanto, esse efeito tem um alto impacto na qualidade de vida do paciente.
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