Apesar do aumento constante das despesas com cuidados hospitalares na Polónia, ainda lutamos com o acesso insuficiente ao tratamento. Com isso em mente, o Fundo Nacional de Saúde, seguindo um padrão comprovado em muitos países europeus, adotou em sua estratégia para 2019-2023 a direção de transferir a carga dos cuidados de saúde do hospital para os ambulatórios e em casa. Durante o debate "NFZ estratégia e tratamento em casa", que ocorreu em 7 de março de 2019 como parte do 4º Congresso de Desafios de Saúde em Katowice, os especialistas discutiram os benefícios de tal abordagem, seu impacto no acesso, bem como a qualidade dos serviços médicos em nosso país. Uma das soluções já disponibilizadas no domicílio do paciente que atende a essas expectativas é a nutrição enteral.
Para onde está indo a estratégia do NHF?
Os principais elementos da estratégia do NHF para 2019-2023 incluem não só o aumento do acesso e da qualidade dos serviços prestados, mas também a melhoria da comunicação com o paciente, tanto por parte do pagador como dos prestadores de serviços1. Isso é particularmente importante para os doentes crônicos que ainda requerem cuidados especializados após o término do tratamento hospitalar. Uma forma de otimizar o custo do processo de tratamento é reduzir o número de internações por meio da destinação de recursos para atendimento ambulatorial e domiciliar.
Já existem procedimentos que foram transferidos com sucesso das condições hospitalares para as domiciliares. Um exemplo é a nutrição enteral, que é um procedimento médico que fornece nutrientes especializados por meio de uma gavagem diretamente no estômago ou intestino. Este tipo de nutrição é destinado a pacientes que não podem comer nutrição tradicional (oral) e estão lutando com dificuldades como engolir corretamente, obstrução do trato gastrointestinal superior ou estão inconscientes.
O segundo exemplo de um serviço economicamente justificado e benéfico para o paciente discutido por especialistas durante o debate foi a ventilação domiciliar. Em muitos casos, tanto a nutrição enteral quanto a ventilação mecânica dispensam internação hospitalar, e o paciente pode utilizar o serviço em casa com sucesso, o que ao mesmo tempo aumenta a disponibilidade de vagas no hospital para pessoas com real necessidade clínica.
Como garantir um tratamento domiciliar eficaz?
- Há mais de 20 anos, muitos pacientes, devido à necessidade de nutrição enteral, eram condenados a semanas ou até meses de internação. Graças ao reembolso do procedimento de nutrição enteral no domicílio e sua eficiente organização, hoje os pacientes podem ficar com seus entes queridos e, muitas vezes, aprender, brincar, prosseguir no trabalho e levar uma vida social apesar das limitações decorrentes da doença. A eficácia e a segurança do tratamento nutricional em casa são muito influenciadas por uma equipe qualificada (médicos, enfermeiras, nutricionistas, psicólogos) que não só se preocupa com a seleção adequada da dieta e dos equipamentos, mas é capaz de minimizar o risco de complicações, inclusive relacionadas ao acesso nutricional - disse o prof. dr hab. Janusz Książyk, pediatra especialista, chefe do Departamento de Pediatria, Nutrição e Doenças Metabólicas do Instituto "Monumento - Centro de Saúde Infantil", Presidente da Sociedade Polonesa de Nutrição Clínica para Crianças em Varsóvia.
O professor Książyk também enfatizou que o sucesso de uma nutrição eficaz em casa depende de muitos fatores: Em primeiro lugar, é a preparação adequada do paciente e sua família para as tarefas diárias relacionadas ao tratamento nutricional fora do hospital e garantindo uma sensação de segurança. A comunicação adequada e a confiança entre a equipe médica e os pais são pré-requisitos para um tratamento domiciliar eficaz. Você também precisa se lembrar que seu filho não pode esperar "na fila" para ter acesso ao tratamento nutricional domiciliar.
Economia financeira e tratamento nutricional em casa
Os números falam por si. Conforme explicado por Edyta Grabowska-Woźniak, presidente da Associação de Provedores de Tratamento Nutricional em Condições Domiciliares, o custo de nutrição enteral de 30 dias em casa para o Fundo Nacional de Saúde chega a um máximo de PLN 2.760, enquanto o valor médio de hospitalização é PLN 3.459, e em hospitais clínicos até PLN mais 1.0002. É importante notar que, de acordo com a Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE), o tempo médio de permanência em um hospital na Polônia é de 6,7 dias, ou seja, uma semana de internação é muito mais cara do que o fornecimento mensal de alimentação em casa3.
O Fundo Nacional de Saúde está ciente dos benefícios financeiros de mudar os procedimentos de tratamento em casa. De acordo com o Apêndice 4 da Ordem do Presidente do Fundo Nacional de Saúde de 18 de outubro de 2011, o custo total de vida de um paciente que necessita de nutrição enteral em casa é 70-80% menor do que em um hospital4. Em 2018, as despesas com o fornecimento de nutrição enteral em casa representaram cerca de 5% do orçamento alocado para serviços contratados separadamente, e as necessidades nesta área irão, sem dúvida, aumentar nos próximos anos. O desenvolvimento de serviços prestados em casa é benéfico para todos os participantes do sistema.
A disponibilidade de nutrição enteral em casa e a realidade
É fato que o pagador aumenta sistematicamente os gastos com benefícios domiciliares, mas as necessidades ainda excedem significativamente os fundos disponíveis. O tempo médio de espera em 2018 para serviços de aconselhamento nutricional em várias províncias variou de 1 a 24 meses. No ano anterior, havia filas em até 13 províncias. Limitar o fornecimento de nutrição enteral em casa é argumentar, inter alia, com o conceito de pacote de oncologia.
- Os pacientes oncológicos têm acesso total ao diagnóstico e tratamento graças ao pacote oncológico - infelizmente, na prática, existem procedimentos não cobertos pelo cartão DILO, que são limitados, por exemplo, nutrição enteral domiciliar. Vale ressaltar que o tratamento da maioria dos cânceres envolve o risco de desnutrição e a necessidade de implantação de tratamento nutricional - nos cânceres do aparelho digestivo pode afetar até 80% dos pacientes. Após o final da hospitalização ou durante os intervalos entre as fases individuais do tratamento, os pacientes devem ser levados suavemente aos cuidados de uma clínica nutricional, enquanto aguardam em filas que duram várias semanas ou mesmo vários meses. Muitos deles, em decorrência da progressão da doença, nem mesmo terão a chance de se beneficiar do serviço, explicou Tomasz Olesiński, MD, PhD, especialista em cirurgia geral e oncológica do Departamento de Gastroenterologia Oncológica do Centro de Oncologia - Instituto Maria Skłodowskiej-Curie em Varsóvia.
O especialista enfatizou que um paciente que espera na fila de admissão para o procedimento de nutrição enteral domiciliar muitas vezes desenvolve muitas complicações, inclusive aquelas relacionadas aos cuidados inadequados e cuidados com o acesso nutricional, o que muitas vezes leva à necessidade de outra internação e à necessidade de substituição do acesso ao trato gastrointestinal. No entanto, as complicações relacionadas à desnutrição em si são as mais onerosas. Em muitos casos, não é possível fornecer a um paciente oncológico a quantidade certa de energia e nutrientes necessários por meio de uma dieta tradicional. Pode terminar em infecção, escaras, necessidade de hospitalização muito frequente, ou mesmo adiamento ou desistência de um determinado método de tratamento, o que ao mesmo tempo reduz as chances de recuperação. Portanto, é necessário implementar, o mais precocemente possível, o tratamento nutricional com a utilização de dietas industriais, compatíveis com as necessidades dos pacientes oncológicos e adaptadas ao fornecimento por sonda.
- A terapia oncológica moderna é extremamente cara. Gastamos bilhões em medicamentos modernos, reduzindo sua eficácia ao não combater a desnutrição. Numerosos estudos clínicos mostram que um paciente desnutrido não está apenas associado a um maior número de complicações, incluindo mortalidade pós-operatória, mas também a uma pior resposta à quimioterapia, radioterapia e piores resultados em longo prazo. O manejo nutricional adequado em todas as análises de custo reduz significativamente os custos do tratamento. Do ponto de vista puramente econômico, se estamos procurando dinheiro para introduzir novos medicamentos anticâncer, devemos economizar onde é óbvio e fácil de conseguir - concluiu o especialista.
A oncologia é apenas um exemplo de uma área em que o tratamento nutricional é parte integrante do atendimento ao paciente. A maioria dos pacientes sob cuidados prolongados de clínicas nutricionais são pessoas com acidente vascular cerebral e outras doenças neurológicas.
Custos psicológicos de viver na doença
Atualmente, são realizadas pesquisas no mundo e na Polônia sobre a percepção de diferenciação na qualidade de vida de um paciente tratado em regime de repouso e em casa. Em um estudo de 2006, psicólogos - Dr. Romuald Derbis e Anna Machnik-Czerwik - provaram que a qualidade de vida dos pacientes com câncer sob os cuidados de um hospício domiciliar é maior do que a dos pacientes internados em um hospício. A qualidade de vida foi avaliada com base em fatores como vontade de viver, sensação de felicidade, funcionamento e atividade do paciente5.
- O lar é o ambiente básico de todo ser humano. O atendimento domiciliar significa segurança, aceitação, paz e conforto psicológico para o paciente. Voltar a este local após uma estada mental e fisicamente exaustiva no hospital é um retorno à “normalidade”, à possibilidade de estar entre os entes queridos e de participar na vida familiar - afirma Edyta Kochan, psicóloga da Nutrimed Food Clinic.
Durante o debate, foi enfatizado que na estratégia de NHF, as necessidades do paciente devem ser as mais importantes - para o paciente, principalmente os cronicamente enfermos, a sensação de conforto e segurança é fundamental, ao mesmo tempo em que pode funcionar em seu próprio ambiente. Portanto, se pode ser tratado com eficácia em casa, deve ser a sua aposta.
Fontes:
1. Premissas para a estratégia do Fundo Nacional de Saúde para 2019-2023, publicado em 8 de novembro de 2018: http://www.nfz.gov.pl/aktualnosci/aktualnosci-centrali/zalozenia-do-strategii-nfz-konsultacje-spoleczne,7236 .html
2. Relatório sobre as atividades do Fundo Nacional de Saúde para 2017, publicado em 06.2018: http://nfz.gov.pl/gfx/nfz/userfiles/_public/bip/dzialalnosc_nfz/sprawozdania_z_dzialalnosci_nfz/sprawozdanie_z_dzialzdanie_z_dzialalnosci20fdanie_dzdanz_df_dzdanz_df_df_nosci
3. Tempo de internação hospitalar; https://data.oecd.org/healthcare/length-of-hospital-stay.htm
4. Anexo 4 da Resolução do Presidente do Fundo Nacional de Saúde de 18 de outubro de 2011 http://www.nfz.gov.pl/zarzadzenia-prezesa/zarzadzenia-prezesa-nfz/zarzadzenie-nr-672011dsoz,4632.html
5. Derbis R., Machnik-Czerwik A. (2006): Diferenciação na qualidade de vida em pacientes com câncer de internação e hospício domiciliar. Trabalhos Científicos da Academia de Jan Długosz em Częstochowa. Series: Psychology, número 13, pp. 5-14.
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